la salud es responsabilidad social y no solo individual

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la salud es responsabilidad social y no solo individual
Dr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLO
Director General de la Academia Peruana de Salud
Presidente del Fondo Editorial del Colegio Médico del Perú
Doctorado en Salud Pública
Los determinantes sociales de la salud
(DSS) son las circunstancias o condiciones en
que las personas nacen, crecen, viven, trabajan,
se reproducen, envejecen y mueren; es decir,
son situaciones que impactan sobre su salud.
Por ello, éstas establecen las características de
una población, resultado de la distribución
de la riqueza de un país, de sus recursos
y oportunidades que se extienden a nivel
mundial y que dependen fundamentalmente
de las políticas gubernamentales.
En 1820, en Escocia, Alison describió la
existencia de una estrecha asociación entre
la pobreza y la enfermedad, y propuso ‘la
necesidad urgente de atacar las causas de la
miseria, si se quería prevenir la epidemia de
entonces’. Basta con recordar la epidemia del
cólera de 1991 en el Perú para reconocer lo
lejos que estábamos y estamos en materia de
prevención. Los brotes de peste en el norte
del país, la actual situación del dengue y el
paludismo y los numerosos casos nuevos de
TBC multidrogo resistente y extremadamente
resistente nos obligan a replantear el statu quo
en salud en el Perú.
Wilkinson, en 1992, mostró la correlación
entre esperanza de vida, pobreza, nivel
educativo, ocupación, lugar de residencia, etc.
La desigualdad de ingresos es una característica
de la población que se asocia con una mayor
mortalidad. Evans, Barre y Marmor, en 1996,
estudiaron la salud basada en el concepto de
grupos sociales y airmaron que la gente que
ocupa posiciones más altas vive más tiempo
Rev AcAd PeRu SAlud 21(1), 2014
y, además, goza de mejor salud. La población
que vive en países de menores ingresos padece
mayor incidencia de cáncer de cuello uterino.
El Perú, país con ingresos medios, presenta 4 a
5 veces más casos de enfermedad y mortalidad
de cáncer de cuello uterino que en países
desarrollados.
El concepto de determinantes sociales surge
con más fuerza en los últimos veinte años ante
el fracaso de las intervenciones dirigidas a
los riesgos individuales de enfermar, que no
tomaban en cuenta el rol de las condiciones
sociales y el medio ambiente. Los determinantes
sociales, objetos de políticas públicas, son
aquellos susceptibles de modiicación mediante
intervenciones efectivas. Por ejemplo, el acceso
a los servicios de salud y agua potable, el
acceso a la educación y el hacinamiento de la
población son condicionantes modiicables por
un gobierno inclusivo.
Los determinantes sociales se maniiestan
en distintos rasgos de la sociedad, los que
generalmente convergen, tales como la clase
social, la educación, el género, el origen étnico,
la discapacidad y la localización geográica,
los cuales inluyen en la salud de la población.
La justicia social es una cuestión de vida o
muerte. Afecta al modo en que vive la gente, la
probabilidad de enfermar y el riesgo de morir
de forma prematura. La esperanza de vida de
una niña que nazca hoy puede ser de 80 años si
nace en Japón o Suecia o casi la mitad, vale decir
40 a 45 años, si nace en el África subsahariana.
Las políticas sociales y económicas tienen
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efectos determinantes en las posibilidades de
que un niño crezca sano y desarrolle todo su
potencial.
La relación entre el medio ambiente y
la salud está completamente demostrada: la
mayor parte de los riesgos ambientales afectan
en mayor o menor medida a la salud. El
crecimiento económico no puede ser sostenible
a largo plazo si se consigue a expensas del
medio ambiente, es decir el aire, la tierra y el
agua, del que dependen vidas humanas. Desde
el año 2001, en la Declaración Ministerial de
Doha, se reairmó la adhesión al objetivo de
desarrollo sostenible.6
A estas alturas del análisis podemos
hacernos la siguiente pregunta: ¿Hasta qué
punto la salud es una responsabilidad social
y no solo una responsabilidad individual?
Desde el momento que nuestras acciones
tienen implicancias sociales, ya deja de ser
solamente un problema individual. El circulo
de la pobreza, del cual habla Jeffrey Sachs, nos
enseña que es imposible salir del hoyo de la
indigencia sin salud, y sin salud no podremos
trabajar. Si no intentamos sanar a una población
condenada a la desaparición por la falta de
recursos y de hombres que trabajen el campo,
como es el caso de Malawi (donde la epidemia
del HIV-SIDA diezmó a su población), no
mereceremos ser llamados seres humanos.
En la Declaración de Río sobre
Determinantes Sociales en el 2011, los jefes de
Estado y ministros asistentes, en su segundo
considerando resaltaron que ‘entienden que
la equidad sanitaria es una responsabilidad
compartida que exige que todos los sectores
gubernamentales, todos los segmentos de la
sociedad y todos los miembros de la comunidad
internacional se comprometan con un principio
a escala mundial: todos por la equidad y salud
para todos’.
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Las desigualdades están distribuidas al
interior de una misma sociedad y entre ellas
mismas, generando una injusta gradiente social
a nivel mundial con características globales.
No se trata únicamente de diferencias, sino
de jerarquías y trato discriminatoriamente
diferenciado, que relejan profundas desigualdades en la distribución de los recursos, la
riqueza, el poder, el acceso a la salud entre los
individuos y las comunidades.
El informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, de la OMS,5
identiicó tres principios para la acción:
1) Mejorar las condiciones de vida y las
circunstancias en que la población nace, crece,
vive, trabaja y envejece;
2) Luchar contra la distribución desigual
del poder, el dinero y los recursos, esto es, los
factores estructurales de los que dependen las
condiciones de vida, a todo nivel; y
3) Medir la magnitud del problema,
evaluar las intervenciones, ampliar la base de
conocimientos, dotarse de personal capacitado
en materia de determinantes sociales de la
salud y sensibilizar a la opinión pública a ese
respecto.
Asimismo, la experiencia del programa
“Bolsa Familia”, de Brasil, es un ejemplo
a emular ya que proporciona apoyo para
promover y mejorar el acceso a redes de
servicios públicos para la salud, el bienestar
social, la educación y la asistencia social con
el in de reducir la pobreza y la inequidad.
Un factor clave del éxito de este programa
fue el compromiso en las más altas esferas
gubernamentales, así como la convergencia
de diferentes sectores en torno a la meta
común de abordar la exclusión social y las
inequidades, que solo se puede vencer con un
real compromiso de Estado.
Rev AcAd PeRu SAlud 21(1), 2014
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Han pasado tres años desde la declaración
de Río, cinco desde la presentación del informe
final de la Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud y 35 años desde Alma-Ata y
la frustración sigue latente, con un inadecuado
desarrollo de los sistemas nacionales de salud,
insuficiente financiamiento y concertación
internacional con modelo neoliberal de
mercado, que hace poco probable lograr la meta
de salud para todos.
Conocemos el problema y conocemos las
soluciones; pero después de cuatro décadas
no existe decisión política que nos lleve a ver
la luz al inal del camino. Aún no vemos en el
Perú acciones en el sector salud que lleven ese
compromiso a la realidad. Se invertirá en el país
2.400 millones en armamento para el 2014 y sin
embargo no se puede aumentar inteligente y
signiicativamente la inversión en educación
y salud.
Si bien es cierto que han sido décadas de
inacción, no podemos continuar siendo aquel
padre de familia que tiene 80.000 dólares de
reserva debajo del colchón y sus hijos están
hacinados en un solo cuarto, no tienen acceso
a educación de calidad y estando enfermos no
acceden a salud de calidad.
La estrategia macroeconómica debería
estar articulada con el desarrollo social y
estructurada sobre la base del crecimiento
económico, buscando mejorar drásticamente
la situación de salud en el país. La captación
de los trabajadores informales incorporándolos
a la seguridad social lograría incrementar la
cobertura de 30 a 50% y por qué no al 70%,
como en Argentina o Costa Rica.
La generación de empleo digno y la
utilización del bono demográico y de género
Rev AcAd PeRu SAlud 21(1), 2014
no es otra cosa que la ventaja de contar hoy
en día con más del 64% de la población
económicamente activa en grupos etarios que
por su juventud no requieren de pensiones ni
atenciones médicas complicadas, hecho que solo
nos ofrecerá ventajas hasta aproximadamente
el año 2040, luego de lo cual aumentará
progresivamente la carga de pensiones y
las necesidades de atenciones médicas de
enfermedades crónicas degenerativas propias
de la edad.
Existe un fuerte movimiento para adoptar
la cobertura universal de salud en países
pobres, sin existir experiencia alguna en países
desarrollados. Resulta necesario emplear todo
el esfuerzo y recursos disponibles para alcanzar
la equidad en el acceso a la salud lo más
pronto posible, apuntando al aseguramiento
social universal o seguridad social para todos,
ahora que los indicadores económicos son
favorables. Para ello debemos abordar los
determinantes sociales mediante la acción
conjunta y coordinada de los sectores en las
áreas prioritarias descritas en la Declaración
Política de Río. No debemos olvidar que ‘el
desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre
puede medirse por la calidad del estado de
salud de su población’.
Los determinantes sociales de la salud
explican la mayor parte de las inequidades
sanitarias, pero no la justiican. Estas diferencias
injustas y evitables observadas en los países y
entre ellos se presentan, desafortunadamente,
no solo en la situación sanitaria, por lo que una
política de Estado en salud podría comprometer
a los próximos gobiernos a dar la prioridad
que merece la población, y que hoy por hoy se
encuentra postergada.
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