Current Advancement in Myofascial Pain trad esp

Ultimos Avances en
Dolor Miofascial
• Chang-Zern Hong, M.D.
•
• Profesor (Jubilado y reintegrado)
• Rehabilitación y Medicina Físicia
Universidad de California Irvine, Irvine, California
• USA
•
y
• Profesor Investigador
• Department de Fisioterapia
Universidad Hungkuang Technical, Sa-Lu, Tai-Jong,
• TAIWAN
•
EPN: RUIDO DE PLACA
SEA: ACTIVIDAD ELECTRICA ESPONTANEA
LOCUS ACTIVO
EPN Loci = SEA Loci = Active Loci
[Weeks & Travell: AMA Scientific Exhibits 1957, Grune & Stratton, New York, 1957:318-322]
[Hubbard & Berkoff: Spine 18:1803-1807, 1993]
[Simons, Hong, Simons: J Musculoske Pain 3(1):35-48, 1995]
[Simons, Hong, Simons: J Musculoske Pain 3(suppl 1):62; 124; 125; 1995]
[Hubbard: J Musculoske Pain 4(1/2):121-143, 1996]
Active
Locus
e
tiv
Ac
MTrP Region
Taut
Band
1
Taut Band
20
uV
Common
Reference
SEA
(EPN)
(Non-taut Band)
MTrP
Region
2
3
Ac
tiv
e
Active Loci
Control
Site
0
1
mm
EPN = SEA = Dysfunctional endplate potentials
[Simons: J Musculoske Pain 4(1/2):91-121, 1996]
[Simons, Hong, Simons: Am J Phys Med Rehabil 81:212-222, 2002]
Potenciales de ruido de placa disfuncionales
Baseline
noise
50
20
uV
100 msec
DISTRIBUCION DE LOCI ACTIVOS EN EL MUSCULO
LA MAYORIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA
ESPONTANEA SE ENCUENTRA EN LA REGION DEL
PUNTO GATILLO, MAS QUE EN LOS TEJIDOS
CIRCUNDANTES. LA ACTIVIDAD ELECTRICA
ESPONTANEA SE ENCUENTRA SOLO EN LA ZONA DE LA
PLACA MOTORA, INCLUYENDO LA REGION DEL PUNTO
GATILLO
DISTRIBUTION OF EPN LOCI IN THE MUSCLE
More SEAs (EPN) found in the MTrP region than in the surrounding muscle tissue.
SEAs are found ONLY in the endplate zone (including MTrP region).
Human Rabbit
Taut Band
Trigger Point Region
MTrP site
1
Endplate Zone
2
3
Active Loci
Endplate Zone (EPZ)
34%
21%
(non-MTrP)
3%
4%
Normal Tissue
(not EPZ)
0
0
1 mm
Simons, Hong, Simons: J Musculoske Pain 1995; 3(1):35-48 (rabbit)
Simons, Hong, Simons: J Musculoske Pain 1995; 3(Suppl.):62 (human)
LA ACTIVIDAD ELECTRICA ESPONTANEA (SEA)
SE REGISTRA CON FRECUENCIA EN EL PUNTO GATILLO
EMG recordings
SEA =
EPN + EPS
ja
de
Ruido de Placa=
=EPN
Ag
u
de
o
tr
re
fe
re
nc
ia
Ag
a
uj
s
gi
e
r
Canal 1
20 μ /div
Locus EPN
Canal 2
100 μ /div
Punto Gatillo (MTrP)
Re
c
nee ordin
g
dle
Locus no EPN
Ruido de placa con
ondas en espiga=
=EPS
Línea isoeléctrica
Canal 3
20 μ /div
El ruido de placa descrito por el
electromiografista Kimura, 1979
EPN + EPS
Potenciales de placa motora
– Si se graban en la zona de la sinapsis
Sinapsis neuromuscular
– Terminal nervio motor (– Placa Motora)+
Receptores para la aceticolina (Ach)
Potenciales de placa no propagados
Minipotenciales
de Placa (MEEP)
normal
Pocos quantas de Ach liberados
esporadicamente
No-propagados
Minipotenciales
de placa (MEEP)
normal
Actividad Eléctrica
Espontánea (EPN=SPA)
anormal (P.Gatillo, MTrP)
Muchos Quantas de Ach
liberados no simultáneamente
Propagados
Potencial de Unidad Motora
(MUNP)
normal (contracción muscular)
Pocos quantas de Ach
Muchos quantas de Ach
liberados esporádicamente
liberados simultáneamente
Potenciales de Placa (EPP)
• No-propagados
* Minipotenciales de placa (MEEP)
– Placa motora normal
* Ruido de Placa (EPN)
– Placa motora irritada
Liberación esporádica de Ach
• Propagados
* Potencial de Unidad Motora
– Trasmisión neuromuscular normal
Liberación simultánea de Ach
* Ondas en espiga de placa (EPS)
– Placa motora irritada
Articulo original
Kuan T-S, Hsieh Y-L, Chen S-M, Chen J-T. Yen W-C,
Hong C-Z:
La región del punto gatillo miofascial:
Correlación entre el grado de irritabilidad y la prevalencia
del ruido de placa
Amer J Phys Med Rehabil 2007, 86:183-189.
Alta irritabilidad en el Punto Gatillo
– Intensidad alta de dolor EPN Loci = SEA Loci = Active Loci
[Weeks & Travell: AMA Scientific Exhibits 1957, Grune & Stratton, New York, 1957:318-322]
[Hubbard & Berkoff: Spine 18:1803-1807, 1993]
[Simons, Hong, Simons: J Musculoske Pain 3(1):35-48, 1995]
[Simons, Hong, Simons: J Musculoske Pain 3(suppl 1):62; 124; 125; 1995]
[Hubbard: J Musculoske Pain 4(1/2):121-143, 1996]
alta prevalencia de Rudio de placa (EPN)
Baja irritabilidad del P. Gatillo (MTrP)
– Intensidad baja del dolor
Active
Locus
e
tiv
Ac
MTrP Region
Taut
Band
1
2
3
Taut Band
SEA
(EPN)
(Non-taut Band)
MTrP
Region
Ac
ti v
e
Active Loci
baja prevalencia de Rudio de placa (EPN)
20
uV
Common
Reference
1
mm
EPN = SEA = Dysfunctional endplate potentials
[Simons: J Musculoske Pain 4(1/2):91-121, 1996]
[Simons, Hong, Simons: Am J Phys Med Rehabil 81:212-222, 2002]
Control
Site
0
Baseline
noise
50
20
uV
100 msec
• ARTICULO ORIGINAÑ
• Chou L-W, Hsieh Y-L, Kao M-J, Hong C-Z.
• Influencias a distancia de la acupuntura
en la intensidad del dolor y en los cambios de
amplitud del Ruido de Placa en los
puntos gatillo miofasciales del Trapecio
superior
• Arch PM & Reh 2009;90: 905-12.
Dolor
leve
Dolor
Moderado
Dolor
Severo
La presencia de
Ondas de placa en Espiga (EPS)
Se relaciona
Con la intensidad del dolor
Dolor leve-moderado
Dolor extremo
El ruido de placa espontáneo (EPN) se
produce por una fuga excesivao y nosimultánea de acetilcolina en la
placa motora
Trasiego aleatorio de Ach
Potenciales sub-umbral
Ach
Numerosos potenciales no
propagados =
EPN
Banda tensa
No banda
tensa
Placa motora
NODO DE
CONTRACCION
Hallazgos microscópicos de un
nodo de contracción
(Simons 1999)
Neurona Motora
Contracción
del sarcómero
↑Ca++ liberació
liberación
ACh
↑Metabolismo
↓Circulación
Acortameinto
persistente del
sarcómero
↑Consumo de energía
↓Aporte de energía
Crisis
de energía
↑ACh liberació
liberación
Punto gatillo
MTrP
Formación de la
Banda tensa
Crisis de energía en el punto gatillo
Shah et al, 2008
Sustancias asociadas al dolor y la inflamación en lugares
cercanos a y remotos de los puntos gatillo miofasciales.
Microdialisis
Tubos de aporte
Entrada
de fluido
Salida de
fluido
Superficie de
intercambio de
fluidos – membrana
dializadora a 0.2 mm
de la punta de la aguja
Estudio Bioquímico
• Shah et al, 2008: Nuevo
• Las sustancias asociadas al dolor y la inflamación estudiadas en los
lugares cercanos y a distancia de los puntos gatillo miofasciales.
• Descubriendo el medio bioquímico de los Puntos Gatillo utilizando
microdiálisis in vivo.
• Alta concentración de
sustancias relacionadas con el
dolor y la inflamación (Substancia P,
CGRP, etc)
en los Punto gatillo miofascialaes
activos
Shah et al, 2008
Substancia P
Adrenalina
Shah et al, 2008
Sustancia P
400
350
300
pg/ml
250
Gr.1
200
Gr.2
Gr.3
150
100
50
0
0:00
2:24
4:48
7:12
9:36
12:00
14:24
16:48
Time
Shah, J.P., et al., An in-vivo microanalytical technique for measuring the local
biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol, 2005. 99: p. 1980-1987.
Shah et al, 2008
Péptido relacionado con la calcitonina: CGRP
400
350
300
pg/ml
250
200
150
100
50
0
0:00
2:24
4:48
7:12
9:36
12:00
14:24
16:48
Time
Shah, J.P., et al., An in-vivo microanalytical technique for measuring the local
biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol, 2005. 99: p. 1980-1987.
Estudios bioquímicos
Grupo investigador de Shah
Shah et al:
Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to
and remote from active myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil 2008;
89:16-23
Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points. Using in vivo
microdialysis. J Musculoske Pain 2008; 16(1-2): 17-20.
el
dolor y la inflamación en la región activa del punto
gatillo durante la Respuesta de
Concentración aumentada de Sustancias relacionadas con
Espasmo Local (LTR)
Substancia P & CGRP se reducen por
debajo de la línea basal inmediatamanete
despuñes de la respuesta de Espasmo local.
Liberación
excesiva
de Acetilcolina
en la sinapsis
Incremento
de tensión
en las fibras
musculares
(Crisis de Energía)
Liberación
de substancias
sensibilizantes
Punto Gatillo
Banda Tensa
Nociceptor
sensibilizado
MTrP
Hipótesis integrada de Simons sobre los Puntos
Gatillo Miofasciales.
Nueva teoría sobre el potencial de placa
(EPP)
Juhani, Partanen, et al:
Myofascial syndrome and pain: A neurophysiological approach
Pathophysiology 17:19–28. 2010
Estrés postural o lesión
→ Acumulación de agentes inflamatorios y álgicos
en la región capsular del huso
neuromuscular.
→ Activación & sensibilización de las fibras aferentes intrafusales III y
IV.
→ Aumento β & γ eferentes via refleja
→ Fatiga, crisis de energía (ciclo vicioso intrafusal)
→ Contractura silente de las fibras extrafusales
(unidades βmotoras)
→ Descargas complejas repetitivas
(CRD)
(desarrollo consecuente de la banda tensa) →Banda
tensa
Nueva teoría del Potencial de Placa (EPP)
Juhani, Partanen, et al:
Myofascial syndrome and pain: A neurophysiological approach
Pathophysiology 17:19–28. 2010
Minipotenciales de placa (mEPP) =
Ruido de Placa (EPN) -X concepto equivocado
Las ondas en espiga de placa (EPS) son
potenciales de acción de los Husos
Neuromusculares (fibras musculares intrafusales,
cadenas nucleares & y sacos nucleares) [Partanen,
1983].
La contracción ocurre solo en la región de la placa motora,
pero no en toda la longitud de la fibra muscular
Investigación clínica (Nueva)
Estudio de los puntos Gatillo
Latentes (MTrP) al principio de la vida
No hay MTrP en la vida temprana
2007
Kao et al
Niños < 1 año – compresión en el
brachioradialis (supinador
largo)
Lateral
MTrP
Oringin
site
Lateral
Epicondyle
A
MTrP
site
Muscle-tendon
junction
B
C
Insertion
site
Figure 2 Sites for the Measurement of Pressure Pain Threshold
Clinical Research (NEW)
Estudio de puntos gatillo en niños
Puntos gatillo activos MTrP y latentes
desde la edad de 4 años
2010 Hang,
Hong, Kao, et al
Niños, 4-11 – compresión del
brachioradialis
Conclusión
Se encuentran Puntos Gatillo latentes en los
niños de 4-11 años
Oringin
site
Lateral
Epicondyle
A
MTrP
site
Muscle-tendon
junction
B
C
Figure 2 Sites for the Measurement of Pressure Pain Threshold
Insertion
site
Hipótesis
Formación de Puntos Gatilo
Neurona
latentes
MTrP en la vida temprana
sensitiva en
Motoneurona
asta
anterior
Motoneuron in
Anterior horn
asta posterior
Sensory neuron
in posterior horn
Dorsal root
sensory ganglion
Ganglio
sensorial
Peripheral nerve lesion
Excessive release of ACh
Lesión
nerviosa
periférica
Liberación
excesiva de
Acetil colina
Peripheral sensitization
Latent MTrP of nociceptors
Sensibilización
de nociceptores
Peripheral sensitization to cause Latent MTrP
La sensibilización periférica produce Puntos gatillo latentes
Hipotesis
Formación de Puntos Gatillo MTrP
Neurona sensitiva en asta
(Activos)posterior
in la vida adulta
Motoneuron in
Anterior horn
Motoneurona
asta anterior
Sensory neuron
in posterior horn
Central sensitization
Dorsal root
sensory ganglion
Ganglio
sensorial
Inflammation
Soft tissue
Or other lesion
Active MTrP
Inflamación
Lesión de partes
blandas u otras
Punto Gatillo
Activo
Activation of Latent MTrP to become Active MTrP
via Central sensitization elicited from a remote lesion
Activación de los Puntos Gatillo latentes hasta convertirse en puntos gatillo activos a
través de la sensibilización central producida por una lesión a distancia
Nueva
Definición de Punto Gatillo (TrP)
Acumulación de
Nociceptores sensibilizados
Noceiceptor sensibilizado
nociceptor
Región del Punto Gatillo
Punto gatillo
Muscular en
región noPunto gatillo
miofascial
Otros
TPs
Cutáneos
TP
Subcutáneos
TP
Ligamento
TP
Punto
sensible de
fibromialgia
(TPs)
Punto Gatillo
muscular
En región de
punto gatillo
muscular
Con
Actividad
espontánea de
placa y
banda tensa
Tendón
TP
Punto
gatillo
Miofascial
(MTrP)
Puntos Gatillo Miofasciales (MTrP) and
Puntos sensibles de la fibromialgia (TPs)
Características clínicas del
Punto Gatillo TrP
1. Nódulo doloroso o sensible
2. Signo de reconocimiento del dolor
Cualquier
3. Dolor referido
Punto
or Sensibilidad referida
4. Disfunción autonómica
gatillo
5. Respuesta Local espasmódica
5. Disfunción motora
Solo Puntos
gatillo
Mofasciales
Fibromialgia
Reducción del umbral doloroso
debida a la sensibilización central.
- Disfunción de
Sistema descendente inhibitorio
del dolor
-
Substancia gris periacueductal mesencefálica
Neuronas del troncoencéfalo rostral
Neuronas trigeminales y transmisión espinal del
dolor spinal
Investigación terapéutica
(1) Modalidades de terapia física.
Nuevas – Laser, Ondas de choque
(2) Terapia Manual.
(3) Infiltraciones
– Acupunctura
Punción seca
Infiltración de puntos gatillo MTrP
Infiltraciones para el dolor miofascial
Infiltración de Puntos gatillo MTrP
1. Punción seca de MTrP.
2. Inyección de los MTrP.
3. Inyección de Puntos gatillo a distancia
MTrPs.
Infiltración de otros tejidos
(lesiones subyacentes)
1. Infiltración de Puntos Gatillo TrPs.
2. Infiltración de partes blanes.
Inyección de coricoides
Proloterapia – Inyección de sustancias proliferativas
3. Liberación con aguja de tejidos blandos
Fu (China); Lin (Taiwan)
Infiltración de Puntos Gatillo
1. Punción seca MTrP (Aguja sin medicación).
(1). Acupunctura tradicional
(2). Punción seca multiinserción
- utilizando agujas de inyección, de Electromiografía o
de acupuntura.
(3). Punción con estimulación
(4). Punción seca superficial
(5). Otras técnicas de punción seca
2. Infiltración de Puntos gatillo MTrP.
(1). Inyección de anestésico local.
(2). Inyeccion de toxina botulínica.
(3). Otras sustancias.
Inyección a distancia (remota)
1. Punción seca de punto a distancia MTrP.
2. Punción de seca de puntos de acupuntura
AcP a distancia.
3. Infiltración de puntos gatillo a distancia
MTrP.
Punción seca
vs Acupuntura
• En un amplio sentido, la puncion seca
comprende:
Punción seca (sin inyección de medicación)) incluye
Acupuntura tradicional
Punción con inserciones múltiples
- usando agujas de inyección, de EMG o de acupuntura
Punción con estimulación eléctrica
Puncíon supercifial
Otras técnicas
*La infiltración incluye punción seca e inyección de sustancias
Punción seca vs
acupuntura
En un sentido circunscrito la punción seca:
Incluye
Acupuntura tradicional
Punción seca – con inserciones múltiples para estimular la
respuesta de espasmo local (LTR (Gunn, Hong)
Punción con estimulación eléctrica (Chu) – similar a la
electroacupuntura
Punción seca superficial (Baldry)
Inyección (Travell)
Otras
Mecanismo de acción de la infiltración
del Punto gatillo MTrP
A. Analgesia por Hiperestimulación
Melzack - 1981
B. “Reseteo” del circuito miofascial MTrP
Hong - 1994
C. Fenómenos locales
Shah – 2008
En resumen:
1. Desensibilización central– sistema inhibitorio
descendente
2. Desensibilización periférica – Substancias
sensibilizantes locales
Mecanismos de la punción
• Desensibilización Central
- Sistema inhibitorio descendente
1. Analgesia por Hiperestimulación
Melzack - 1981
2. “Reseteo” del circuito miofascial MTrP
Hong - 1994
• Dessensibilización periférica
3. Reducción de substancias ionflamatorias
locales
2008 Shah
Sistema inhibitorio
descendente del dolor
• Mesencéfalo – substancia gris periacueductal
• Toncoencéfalo – neuronas rostrales
• Médula – Interneuronas medulares
Inhibición de
las neurotransmisión Trigeminal
& medular
• Sensibilización central
1. Analgesia por hiperestimulación
1981 Melzack [Arch Phys Med Rehabil 1981; 62:114-117.]
Contra-irritación
- Estimulación de las fibras nerviosas
pequeñas (AMIELÍNICAS) para inhibir a las
mismas (terminaciones nociceptivas)
El sistema descendente inhibitorio del
dolor
puede activarse por la estimulación del dolor.
• Desensibilización central
2. Reseteo del circuito miofascial
1994 Hong [J Musculoske Pain 1994; 2(1):29-59.]
2004 Hong [J Musculoskel Pain 2004; 12(3/4):37-43.]
Dolor
Dolor
referido
Referred Pain
circuito miofascial A
Pain
MTrP circuit A
Motoneuron
Hong’s Hypothesis of
MTrP Circuits
Hipótesis de Hong de los
circuitos miofasciales
Dorsal horn neuron
Dorsal root ganglion
circuito miofascial B MTrP circuit B
LTR
circuito miofascial CMTrP circuit C
MTrP A
Punto Gatillo A
MTrP B
Punto Gatillo B
Spinal cord
MTrP C
Punto Gatillo C
Connection of “myofascial trigger point circuit” (“MTrP circuit”)
in the spinal cord
Conexiones del circuito miofascial en la médula
• Desensibilización central
3. Reducción de sustancias
inflamatorias locales
2008 Shah [J Musculoske Pain 2008; 16(1-2): 17-20]
[Arch Phys Med Rehabil 2008; 89:16-23]
Tubos de aporte
Microdialisis
Superficie de
intercambio –
membrana dializadora
de 0,2 mm en la
cabeza de la aguja
Entrada
de
fluidos
Salida
de
fluidos
Estudio Bioquímico
• Shah et al, 2008: Nuevo
• Las sustancias relacionadas con el dolor y la inflamación están
elevadas en los Puntos gatillo activos.
• Descubrimiento del medio bioquímico del los puntos gatillo utilizando
microdiaçalisis in vivo.
• Alta concentración de
Substancias relacionadas con
el dolor y la inflamación
(Substancia P, CGRP, etc)
en la la región del Punto Gatillo Activo
Nueva técnica de
acupuntura
Chou et al 2007 (J Musculoske Pain)
Chou et al 2009 (Arch Phys Med Rehabil)
Similar a la inyección de Puntos gatillo de
inserciones múltiples;
Técnica de Entrada y salida rápida para provocar la
respuesta de espasmo local ( LTRs)
- rotación simultánea de la aguja para facilitar el movimiento.
“técnica de atornillado y
desatornillado (o enroscado y
desenroscado”
Aguja fina
mejor – para los pacientes con fibromialgia.
Efectividad a distancia.
Electromiografía EMG registrando la actividad
espontánea de placa EPN
Punto de
acupuntura Quchi (LI-11)
Punto de
acupuntura Waiguan (TE-5)
Intesidad del dolor VS
Amplitud del potencial
espontáneo de placa
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor severo
Amplitus de los potenciales de placa
(μV)
50
* P < .05, acupunctura vs simulada
B = antes de la punción
D = durante la manipulación de la aguja
A = tras la manipulacioón dela aguja
Acupuntura
Acupuntura simulada
40
30
*
*
*
20
10
B
D
A
D
A
D
A
0
Antes del tratamiento
Wai-guan
Qu-chi
Wai-guan + Qu-chi
Punto de acupuntura tratado