L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)

L.A. Care Health Plan
Medicare Advantage (HMO SNP)
www.lacare.org
YES!
I’d like more information.
By checking this box, I am giving consent for a sales representative to call me.
I’d like to set up an appointment to discuss applying for this plan.
NameDate: mm/dd/yyyy
Address
City
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Phone Number
State
(
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Zip code
Cell phone number
Language preference
Are you a member of L.A. Care Health Plan?
Yes
No
Do you have Medi-Cal?
Yes
No
Do you have Medicare?
Yes
No
If yes:
Part A-Hospital
Part B-Medical
Part D-Prescription Drugs
For more information call toll free 1-888-439-5123. TTY/TDD users should call
1-866-522-2731. We are available 24 hours a day, 7 days a week, including holidays.
L.A. Care Health Plan is a Coordinated Care plan with a Medicare contract and
a contract with the California Medicaid program. This plan is for people with
Medicare and Medi-Cal. The information given above will not affect membership in
this plan. A sales representative may call.
H2643_4030_2013 LA0543 File and Use 08122012
L.A. Care Health Plan
Medicare Advantage (HMO SNP)
¡Sí!
www.lacare.org
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Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para que un representante de ventas se comunique conmigo.
Me gustaría programar una cita para hablar sobre cómo puedo solicitar este plan.
NombreFecha: mm/dd/aaaa
Dirección
Ciudad
(
)
Número de teléfono
Estado
(
)
Código postal
Número de teléfono celular
Idioma de su preferencia
¿Esmiembro de L.A. Care Health Plan?
Sí
¿Cuenta con Medi-Cal?
Sí
¿Cuenta con Medicare?
Sí
Si es así: Parte A-Hospital
Parte B-Seguro médico
Parte D-Medicamentos recetados
No
No
No
Para obtener más información, llame gratis al 1-888-439-5123. Los usuarios
de TTY/TDD deben llamar al 1-866-522-2731. Atendemos las 24 horas del
día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. L.A. Care Health Plan es un plan
de salud con servicios de atención médica coordinada que tiene contratos con
Medicare y el programa California Medicaid. Este plan es para personas con
Medicare y Medi-Cal. La información proporcionada arriba no afectará su membresía
en este plan. Un representante de ventas podría comunicarse con usted.
H2643_4030_2013 LA0543SP File and Use 09172012