FORMA Y TÉRMINOS PARA LA PRESENTACIÓN DE LA

Lunes 22 de diciembre de 2014
DIARIO OFICIAL
ANEXO 32.3.4.
FORMA Y TÉRMINOS PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD PARA LA
AUTORIZACIÓN DE AGENTES PERSONA FÍSICA O APODERADOS DE AGENTE
PERSONA MORAL
FORMA Y T ÉRMINOS PARA LA PRESENT ACIÓN DE LA SOLICIT UD PARA LA AUT ORIZACIÓN
DE AGENT ES PERSONA FÍSICA O APODERADOS
SOLICIT UD PARA LA AUT ORIZACIÓN DE AGENT ES PERSONA FÍSICA O APODERADOS
Con fundam ento en los artículos 91 , 92 , 93 y 94 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, 9,1 0, 1 1
y 1 4 del Reglam ento de Agentes de Seguros y de Fianzas, solicito a esa Com isión se m e otorgue autorización com o:
Sírvase marcar con una "X" la información que corresponda al t rámit e.
Agente Persona Física
Agente Apoderado ( )
( )
FOTOGRAFÍA
Agente Empleado
( )
CAT EGORÍA
A
A1
A2
B
B1
B2
C
D
E
F
G
H
M
OT RA
NOMBRE DEL SOLICIT ANT E
Apellido Paterno
Apellido Materno
R.F.C.
Nombre(s)
CURP
DOMICILIO DEL SOLICIT ANT E
Calle/Av enida
Colonia o Fraccionamiento
Número ex terior
Delegación o Municipio
Teléfono Particular
Teléfono Celular
Número interior
Estado
Código Postal
Correo electrónico
Manifiesto bajo protesta de decir v erdad, que los datos contenidos en la presente solicitud son v erdaderos, y que
la docum entación que se presenta es fidedigna; así com o, no ubicarm e en ninguno de los supuestos prev istos en
el artículo 13 del Reglam ento de Agentes de Seguros y de Fianzas.
Firm a del Solicitante
Nom bre del Solicitante
(Huella pulgar derecho)
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMISIÓN
Procede autorización:
SI
NO
Responsable del trámite
firma
Folio para digitalizar:
Folio de recibo de pago:
DIARIO OFICIAL
Lunes 22 de diciembre de 2014
Últim as activ idades profesionales y /o laborales
Fecha de term inación
Instituciones para las cuales realiza(rá) activ idades de interm ediación
1.-
3.-
2.-
4.-
En caso de Apoderado o Em pleado, especifique la denom inación del Agente Persona Moral o Institución de que
se trate:
Firma del representante legal
Nombre del representante legal
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR
1.- Fotografía tamaño infantil a color reciente.
2.- Copia fotostática de identificación oficial v igente, con fotografía.
3.- Copia certificada del acta de nacimiento o, en su defecto, original y copia para su cotejo de la cartilla
del Serv icio Militar Nacional o del pasaporte v igente.
4.- Copia fotostática del certificado de estudios con niv el mínimo de preparatoria o equiv alente o, en su
defecto, de cédulas profesionales o historiales académicos de instituciones incorporadas al Sistema
Educativ o Nacional que acrediten dicho niv el de estudios, así como su original para efectos de cotejo o,
en su caso, copia certificada ante fedatario público.
5.- Copia fotostática de la Clav e Única de Registro de Población. (CURP)
6.- Copia fotostática de la Cédula de Identificación Fiscal o, en su defecto, del Alta ante el Serv icio de
Administración Tributaria, del Formato de Av iso de Modificación de Salarios del Trabajador emitido
por el Instituto Mex icano del Seguro Social, o del comprobante de aportación al Sistema de Ahorro
7 .- Copia de comprobante de domicilio, con una antigüedad máx ima de tres meses, que podrá ser
boleta de pago de impuesto predial, recibo de pago de renta, agua, teléfono, luz, gas o estados de cuenta
emitidos por institución financiera.
8.- Original y copia del comprobante de haber efectuado el pago de derechos
correspondiente.
9.- En el caso de la Categoría G, copia del contrato de comisión mercantil celebrado con la Institución
de Seguros correspondiente.
* Para el supuesto de autorización por no haber refrendado oportunam ente:
10.- Copia de las pólizas de seguro de responsabilidad civ il por errores y omisiones correspondientes a
los tres años anteriores al v encimiento de su última cédula
* En el caso de prospectos de origen extranjero:
11.- Original y copia de la forma migratoria que permita realizar la activ idad en territorio nacional, o
carta de naturalización.
*PARA APODERADOS DE AGENTE DE SEGUROS PERSONA MORAL, EL PRESENTE ANEXO
DEBERÁ PRESENTARSE FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA MISMA.
*EN EL CASO DE AGENTES EMPLEADOS O AGENTES CON CÉDULA "G", EL PRESENTE ANEXO
DEBERÁ SER FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN PARA LA CUAL
PRESTE SUS SERVICIOS.
En la Ciudad de
a
Lugar y fecha
de
del 20