datos generales solicitud para reconocimiento de prestaciones

SOLICITUD PARA RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS DE
INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL, ACCIDENTE DE TRÁNSITO, LICENCIA DE
MATERNIDAD Y PATERNIDAD.
Código: GA – FO - 002
DATOS GENERALES
NOMBRE DE LA EMPRESA Y/O APORTANTE
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA (NIT)
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL
TELÉFONO FIJO
CELULAR
ACTIVIDAD ECONÓMICA
UBICACIÓN EMPRESA Y DIRECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
FECHA DE SOLICITUD
DD
INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
N°
N° DE DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE
N° CERTIFICADO DE
INCAPACIDAD O
LICENCIA
INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA
DURACIÓN
ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O
N°
LICENCIA
TERMINA
INICIA
DÍAS
E.G. A.T. L.M. L.P. R.L.
DD
MM AAAA
DD
MM AAAA
MM
OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
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ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA
NOTA: Reconocimiento sujeto cumplimiento
Seleccione con una X una de las siguientes opciones según le corresponda
Cuenta previamente inscrita
EG: ENFERMEDAD GENERAL
L.P.: LICENCIA DE PATERNIDAD
Certificación bancaria anexa
LM: LICENCIA DE MATERNIDAD
R.L.: RIESGOS LABORALES
RECUERDE: La cuenta Bancaria debe estar únicamente a
nombre de la Empresa
FECHA DE RADICACIÓN
Mayores Informes Telefono: 4269500 ext 1134
Vo.Bo. Subgerente Administrativa y Financiera
ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA EPS'S CONVIDA
NOMBRE PROMOTOR Y/O FUNCIONARIO QUE RADICA
OFICINA DONDE SE RADICA
AAAA