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ORIGINAL BREVE
Nutrición enteral continua frente a nutrición
en bolo: efectos sobre el péptido C urinario
y el balance nitrogenado
95.121
Alejandro Sanz Parísa, Julio Lázarob, Ana Guallarc, Paola Graciaa, Alberto
Cavernia y Ramón Alberoa
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Servicio de Análisis Clínicos.
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
b
c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Valoramos el impacto
del paso de nutrición enteral continua a nutrición en bolo de nuestro protocolo sobre el metabolismo nitrogenado y glucídico.
PACIENTES Y MÉTODO: Valoramos la eficacia nutricional mediante el cálculo del balance nitrogenado y el posible riesgo de hiperinsulinismo
con la determinación de péptido C urinario en
23 pacientes hospitalizados por accidente cerebrovascular agudo.
RESULTADOS: La tolerancia digestiva a la instauración de nutrición enteral por sonda nasogástrica con el protocolo descrito fue total en todos los casos. El balance nitrogenado fue
positivo con las dos pautas, pero el balance
fue mejor con la administración continua. Por
el contrario, los valores urinarios de péptido C
se incrementan cuando se pasa de la administración continua a bolo.
CONCLUSIONES: La administración continua de
nutrición enteral se asoció con mejor balance
nitrogenado y una menor excreción de péptido
C urinario. Estos resultados sugieren que esta
forma de administración podría ser de interés
para mejorar el control glucémico del paciente
diabético con nutrición enteral.
Palabras clave: Protocolo de nutrición enteral.
Administración continua. Péptido C urinario.
Balance nitrogenado.
Continuous enteral nutrition versus single
bolus: effects on urine C peptide and
nitrogen balance
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our study was designed to assess the impact on nitrogen and glucose metabolism when it is administered either as
discontinuous or as continuous infusion.
PATIENTS AND METHOD: We assessed the nutritional efficacy (nitrogen balance) and hyperinsulinism risk (urine C peptide excretion) of enteral nutrition in 23 patients hospitalized
because of acute stroke.
RESULTS: The feeding tolerance of our enteral
nutrition protocol (nasoenteric catheter) was
full in every patient. The nitrogen balance was
positive in both patterns, but the balance in
the continuous feeding pattern was better than
in the bolus feeding one. On the contrary, the
urine C peptide excretion was increased when
enteral nutrition was administered intermittently as compared with continuous feeding.
Calciuria was greater in the continuous fed
pattern than in the bolus feeding.
CONCLUSIONS: Continuous feeding is associated
with better nitrogen balance and less urine C
peptide excretion than intermittent feeding. These results suggest that continuous feeding would
be an interesting choice to improve glucose control in diabetic patients with enteral nutrition.
Key words: Enteral nutrition protocol. Continuous
feeding. Urine C peptide. Nitrogen balance.
La nutrición enteral (NE) consiste en la
administración de nutrientes al tubo digestivo mediante una sonda de nutrición.
En España, aunque no se dispone de un
censo exacto, se observa un crecimiento
de esta modalidad de nutrición del 20%
anual, la cual representa el 80-90% de la
nutrición artificial domiciliaria, similar a la
del resto de Europa.
Su administración puede ser de dos formas: a) continua (NEC), cuando se realiza sin interrupción durante un número
determinado de horas con un ritmo de
perfusión constante, y b) en bolo (NEB)
cuando los nutrientes se administran con
jeringa en varias tomas, imitando el horario y la cantidad de las comidas normales
de un individuo.
Desde el punto de vista metabólico, hay
cierta controversia sobre el modo más
eficaz de administración de la NE. Se
considera que la NEB es el método más
eficiente, respecto al metabolismo basal y
al balance nitrogenado1, pero hay pocos
trabajos que aborden este problema y los
resultados no son concluyentes. Por otra
parte, las dos modalidades de administración de la NE pueden contribuir a producir o empeorar el hiperinsulinismo: en
el caso de la NEC puede mantener al paciente en una situación posprandial permanente y en el caso de la NEB puede
producir un pico hiperglucémico2.
Ante estos hechos, pretendemos valorar
el impacto del cambio de NEC a NEB sobre la eficacia nutricional (con el cálculo
del balance nitrogenado) y sobre el posible riesgo de hiperinsulinismo (con la determinación de péptido C urinario).
Pacientes y método
Estudiamos a 23 pacientes que ingresaron en el hospital por accidente cerebrovascular agudo y requerían NE por sonda nasogástrica. Su edad media (desviación estándar) fue de 72 (12) años y el 72% eran
varones. Los criterios de exclusión fueron: diabetes
mellitus, insuficiencia renal o hepática, corticoterapia, inestabilidad hemodinámica o fiebre.
El cronograma fue el siguiente. Se inició el soporte
nutricional de forma progresiva. Al tercer día, cuando
el paciente recibía 2.000 ml al día de NEC, se recogió orina de 24 h para el cálculo del balance nitrogenado por el método de Bistrian y Blackburn3 y la determinación de calciuria y péptido C urinario por
radioinmunoanálisis (Byk-Sangtec Diagnostica, Alemania). Se extrajo sangre para determinar las concentraciones plasmáticas de albúmina, prealbúmina,
ferritina y proteína C reactiva por nefelometría, así
como las de glucosa, triacilgliceroles y colesterol por
autoanalizador. El cuarto día se pasó a administrar la
misma NE estándar, en 6 tomas de 350 ml (NEB).
Durante este cuarto día se repitió el mismo estudio
analítico.
El análisis estadístico empleado fue el test de Wilcoxon para datos apareados.
Resultados
La tolerancia digestiva a la NE por sonda
nasogástrica fue total en todos los casos,
sin aparecer diarreas, náuseas o vómitos,
ni neumonía por aspiración. En ningún
caso se obstruyó la sonda, y en todos los
casos se avanzó al ritmo prescrito cada
día, sin tener que suspender la perfusión.
Los valores séricos de los parámetros nutricionales, como albúmina y prealbúmina, así como los de lípidos y glucosa fueron similares con las dos pautas de
administración. Lo mismo ocurrió con las
concentraciones séricas de ferritina y
proteína C, como parámetros indicadores
del grado de estrés. Los resultados con
las medias y desviación estándar se presentan en la tabla 1.
En la figura 1 se expresan los valores medios de los parámetros determinados en la
orina de 24 h. El balance nitrogenado fue
positivo con las dos pautas, sin diferencias
estadísticamente significativas, aunque sí
que encontramos una tendencia a ser
menos positivo al pasar de NEC a NEB
(18 [3] frente a 15,6 [2,8] g/día). Por el
contrario, los valores urinarios de péptido
C son mayores con NEB, aunque sin llegar a ser significativo (116 [69] frente a
Correspondencia: Dr. A. Sanz París.
Vía Hispanidad, 110, 1.º E. 50017 Zaragoza. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 30-4-2004; aceptado para su publicación el 16-2-2005.
21
Med Clin (Barc). 2005;124(16):613-5
613
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SANZ PARÍS A, ET AL. NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA FRENTE A NUTRICIÓN EN BOLO:
EFECTOS SOBRE EL PÉPTIDO C URINARIO Y EL BALANCE NITROGENADO
TABLA 1
Valores de los parámetros plasmáticos de los pacientes a los que se administró
nutrición enteral
Glucosa (mM/l)
Triacilgliceroles (mM/l)
Colesterol total (mM/l)
cHDL (mM/l)
Albúmina (g/dl)
Prealbúmina (mM/l)
Ferritina (ng/ml)
Proteína C reactiva (mM/l)
NEC
NEB
8,33 (3,27)
6,33 (2,49)
10,38 (2,72)
1,88 (0,72)
2,7 (0,7)
0,99 (0,38)
286 (42)
0,072 (0,04)
8,77 (2,55)
6,10 (1,99)
10,87 (1,77)
1,77 (0,55)
2,6 (0,8)
1,11 (0,49)
310 (52)
0,088 (0,044)
Valores expresados en media (desviación estándar); NEC: nutrición enteral continua; NEB: nutrición enteral en bolo; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.
156 [86] ng/día). La calciuria fue mayor
con NEC que al día siguiente con NEB,
pero tampoco en esta ocasión encontramos diferencias significativas (191,9 [131]
frente a 112 [28] mg/día).
Discusión
Desde el punto de vista de la tolerancia
digestiva, cada una de las dos técnicas
tiene sus ventajas. Las de la NEC se basan en que se infunden volúmenes muy
pequeños, prácticamente gota a gota, por
lo que son menos frecuentes las complicaciones gastrointestinales, como distensión gástrica o diarrea. La NEB también
tiene sus ventajas. Permite al paciente
una mayor libertad de movimiento entre
tomas y una flexibilidad de horario. Además, se usa un material fungible mucho
más barato y de más fácil administración
por los familiares del paciente, con lo que
se facilita el alta hospitalaria. Van Berge
Henegouwen et al4 observan que los pacientes con NEB tras una duodenopancreatectomía requieren menos días de
NE y estancia hospitalaria que con NEC.
En nuestro protocolo, cuando se alcanza
un volumen de NE que se aproxima a los
requerimientos calóricos calculados, pasamos a NEB. Este cambio no sólo obedece a una razón práctica de que se involucre a la familia del paciente, sino que
también se debe a posibles complicaciones digestivas5.
Desde el punto de vista metabólico, no
está claro cuál es el modo más eficaz de
administrar la NE. Se ha propuesto que
quizá sea la NEB, porque se asocia con
un menor consumo de oxígeno en reposo
y un balance nitrogenado más positivo1
en los 5 días postoperatorios de cirugía
mayor. Sin embargo, otros autores observan con voluntarios sanos6,7 que el menor
consumo de oxígeno aparece en la NEC y
no encuentran diferencias en el balance
nitrogenado.
En nuestro estudio se constató una tendencia a una mayor pérdida urinaria de
urea con la NEB. Como el aporte nitrogenado es el mismo, la tendencia del balance nitrogenado final es más positivo con la
NEC, aunque no encontramos diferencias
significativas. La discordancia de los resultados de los diferentes trabajos, así como
la falta de significación en el nuestro puede ser debido a que el balance nitrogenado requiere varios días de estabilización.
Otra razón puede ser que aportando la
misma cantidad de nutrientes, la forma de
administrarlos, aun siendo un factor diferencial, no es lo suficientemente potente
como para mostrar diferencias significativas, ya que en la práctica los sistemas de
administración de la NE no son exactos y
puede haber un desfase de hasta 150 ml
200
180
160
NEC
NEB
140
120
100
80
60
40
20
0
BN
614
Urea
Med Clin (Barc). 2005;124(16):613-5
Péptido C
Calciuria
Fig. 1. Valores medios de
los parámetros urinarios.
BN: balance nitrogenado
(g/día); urea es la media
de los valores de urea en
orina de 24 h (g/día);
péptido C y calciuria se
expresan como la media
en orina de 24 h (ng/día
y mg/día, respectivamente). NEC: nutrición enteral continua; NEB: nutrición enteral en bolo.
al día entre lo aportado realmente y lo
prescrito. En la dieta oral normal se ha intentado relacionar sin éxito el número diario de ingestas con la ganancia de peso o
el balance nitrogenado8. Con la nutrición
parenteral tampoco se ha podido demostrar diferencias en el balance nitrogenado
u otros parámetros nutricionales entre la
administración cíclica o continua9.
Los parámetros analíticos que valoran el
estado nutricional no presentaron diferencias significativas, tanto en nuestro
estudio como en los publicados anteriormente1, debido quizás a que requieren
unos 10 días para variar o que son el reflejo de la falta de resultados anteriormente descritos respecto al balance nitrogenado y al consumo de oxígeno como
indicadores de eficiencia nutricional.
Respecto a la calciuria, observamos una
disminución brusca al pasar de NEC a
NEB al día siguiente. Aunque la diferencia no es significativa, como ocurría con
la urea urinaria, es un dato muy llamativo
por su rápida respuesta. La excreción urinaria de calcio depende fundamentalmente de la ingesta de este elemento y
sodio, proteínas, hidratos de carbono, alcohol y potasio, pero en nuestro trabajo
la nutrición aportada en los 2 días fue la
misma. Ninguno de los trabajos previos
que comparan los dos métodos de administración de NE hacen referencia a la
calciuria.
Algunos de los efectos metabólicos observados por la diferente forma de administración de la NE se han relacionado con la secreción de insulina. En todos los trabajos
que han estudiado este parámetro se encuentran unos valores menores de péptido
C urinarios con la NEC6,7, coincidiendo con
las tendencias constatadas en nuestro estudio. En los ensayos que determinan la insulinemia10 los resultados son concordantes con lo esperado según los estudios
urinarios.
En la actualidad se trabaja en la línea de
buscar un método de administración de
NE que sea más eficaz y con la mejor tolerancia digestiva, pero el hallazgo de que la
NEC requiere una menor secreción de insulina puede ser muy importante para el
control glucémico del paciente con diabetes mellitus tipo 2 y administración de NE,
aunque nosotros no hemos podido demostrarlo estadísticamente. No hemos encontrado ningún trabajo que compare las
dos pautas de administración en pacientes diabéticos con NE, pero cuando se
han estudiado los valores de glucemia10,
éstos fueron menores con NEC.
En definitiva, el protocolo que presentamos combina las ventajas sobre la tolerancia digestiva de la administración de
NE continua e intermitente. Es difícil demostrar qué método es más eficiente y se
requieren estudios a más largo plazo en
pacientes estables. Respecto a la secre22
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SANZ PARÍS A, ET AL. NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA FRENTE A NUTRICIÓN EN BOLO:
EFECTOS SOBRE EL PÉPTIDO C URINARIO Y EL BALANCE NITROGENADO
ción de insulina necesaria para el control
glucémico por el aporte de NE, los menores requerimientos con NEC pueden abrir
un nuevo campo de investigación y terapéutica en el paciente con diabetes mellitus tipo 2.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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