Statement of Residence Form
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! Jamestown*Public*Schools* Statement*of*Residence!! * In#accordance#with#NYCRR#100.2(y),#if#a#parent#is#subletting#an#apartment#or#home,#or#if#more#than#one#family#shares#a#living#space# and#there#is#only#one#leaseholder#or#homeowner,#the#parent#may#present#a#statement#of#residence#signed#both#by#the#parent#as#well# as#the#property#owner#or#leaseholder#affirming#that#the#family#is#residing#in#this#home.# The#information#provided#on#this#form#may#apply#to#multiple#students.##This#form#will#be#duplicated#for#each#student’s#file#as#needed.# Student*Information:* Legal!Name! ! Last# Legal!Name! ! Last# Legal!Name! ! Last# Legal!Name! ! Last# ! ! ! ! ! ! # # First## # # Middle# # !!!!!!!!Date!of!Birth!! !!!!!!!!!!Grade! ! ! ! ! ! ! ! # # First## # # Middle# # ! ! ! ! ! ! # # First## # # Middle# # ! ! ! ! ! ! # # First## # # Middle# # ##################MM/DD/YYYY# Home!Phone! ! ! ! ##################MM/DD/YYYY# !!!!!!!!Date!of!Birth!! !!!!!!!!!!Grade! ! ##################MM/DD/YYYY# !!!!!!!!Date!of!Birth!! !!!!!!!!!!Grade! ! ##################MM/DD/YYYY# !!!!!!!!Date!of!Birth!! !!!!!!!!!!Grade! ! Primary*Parent(s)*or*Guardian(s)*With*Whom*Student*Resides:* Legal!Name! ! # # # Residence! # ! ! ! ! ! ! Last# # # First# # # Middle# # ! ! ! ! ! ! ! ! Cell!Phone! ! ! ! ! Home!Phone! ! ! ! Cell!Phone! ! ! ! Street,#Apt.#No# # City/Town# # ! State/Zip#Code# Primary*Property*Owner*or*Tenant:! Legal!Name! ! # # Residence! # # ! ! ! ! ! ! Last# # # First# # # Middle# # ! ! ! ! ! ! ! # City/Town# # State/Zip#Code# Street,#Apt.#No# !!!!!!!! Please!attach!one!of!the!following!as!proof!of!ownership!or!occupancy!of!the!property!in!which!the!parent!resides:! !home!mortgage!document!or!other!proof!of!residential!ownership! !signed!residential!lease!or!rental!agreement! ! # Signed*Statement*by*the*Parent:* I!hereby!attest!that!I!am!the!parent!or!custodial!guardian!of!the!child/children!named!above,!and!that!all!persons!listed!above!reside!at! the!address!provided!on!this!form.! ! I!understand!that!the!Jamestown!City!School!District!has!the!right!to!verify!my!residence!including!a!visit!to!the!home!of!the!primary! homeowner!or!leaseholder.!!I!also!understand!that!registration!in!school!is!based!on!eligibility!determined!by!my!residence,!and!the! District!has!the!right!to!transfer!students!for!whom!falsified!documentation!was!provided!at!the!time!of!registration.! ! In!the!event!that!my!residency!changes,!I!agree!to!notify!my!child’s!school!and!present!new!proof!of!address.! # ! Signature* # * # * # * # * * * Parent/Guardian# # * # * # * # * # * ####Date# * * ! Signed*Statement*by*Primary*Property*Owner/Tenant:* I!hereby!affirm!that!the!parent!and!child/children!listed!above!reside!at!the!address!provided!on!this!form,!and!that!I!am!the!primary! property!owner!or!tenant!of!this!address!as!verified!by!the!attached!proof!of!ownership!or!lease/rental!agreement.! ! I!understand!that!the!Jamestown!City!School!District!has!the!right!to!verify!the!residence!of!the!parties!named!above,!including!a!visit!to! my!property!and!interviews!with!my!neighbors.!!I!can!be!contacted!at!the!number(s)!listed!below!should!the!District!require!further! information.! ! Signature* * * * * # # # # Property#Owner/Tenant# # JPS!Student!Registration,!Updated!2015.02.27! * ! * * * * * * # # # # ####Date# * * !!May!Be!Submitted!As!Proof!of!Residence!! ! Escuelas(Publicas(de(Jamestown((( Declaración(de(Residencia!! ( De#acuerdo#con#NYCRR#100.2(y),#si#un#padre#está#subalquilando#un#apartamento#o#casa,#o#si#más#de#una#familia#está#compartiendo# una#vivienda#y#sólo#hay#un#arrendatario#o#dueño#de#casa,#el#padre#puede#presentar#una#declaración#de#residencia#firmado#por#el# padre#y#el#dueño#de#la#propiedad#o#arrendatario,#afirmando#que#la#familia#reside#en#esta#casa.# La#información#en#este#formulario#puede#ser#utilizado#para#múltiples#estudiantes.#Se#duplicará#para#el#archivo#de#cada#estudiante#según# sea#necesario.# Información(de(Estudiante:( Nombre!Legal!! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!FDN!!! !!!!!!!!!Grado! ! Nombre!Legal!! ! ! ! ! ! !!!!!!!FDN!!! !!!!!!!!!Grado! ! ##Apellido## ##Apellido## ##################Primer#Nombre## # Segundo# # # ! ! ##################Primer#Nombre## # Segundo# # # Mes/Día/Año# Mes/Día/Año# Nombre!Legal!! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!FDN!!! !!!!!!!!!Grado! ! Nombre!Legal!! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!FDN!!! !!!!!!!!!Grado! ! # Segundo# # # ##Apellido## ##Apellido## ##################Primer#Nombre## ##################Primer#Nombre## # Segundo# # # Mes/Día/Año# Mes/Día/Año# Padre(s)(Primario(s)(o(Tutor(es)(con(quien(es)(vive(el(estudiante:! Nombre!!!!! ! ! !!!!!!!!!!!Apellido# Dirección!!! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!! !! Teléfono!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Celular! ! ! ! ! ####################################Primer#########################################Segundo!! ############Calle,Numero#de#Apto.## Ciudad# # # Estado/Código#Postal# Propietario(o(Arrendatario(Primario:! Nombre!!!!! ! ! !!!!!!!!!!!Apellido# Dirección!!! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!! !! Teléfono!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Celular! ! ! ! ! Ciudad# # # Estado/Código#Postal# ####################################Primer#########################################Segundo!! ############Calle,Numero#de#Apto.## Por!favor!adjunte!una!de!las!siguientes!como!prueba!de!titularidad!u!ocupación!de!la!propiedad!donde!reside!el!padre:! !documento!hipotecario!u!otra!prueba!de!la!titularidad!residencial! !contrato!de!arrendamiento!o!contrato!de!alquiler,!firmado! ! # Declaración(Firmada(por(el(Padre:( Por!la!presente!declaro!que!soy!el!padre!o!tutor!con!custodia!del!niño(s)!nombrado!anteriormente,!y!que!todas!las!personas!nombrados! arriba!residen!en!la!dirección!proporcionada!en!este!formulario.! ! Comprendo!que!el!Distrito!Escolar!de!la!Ciudad!de!Jamestown!tiene!el!derecho!de!verificar!mi!residencia,!incluyendo!una!visita!a!la! residencia!del!propietario!principal!o!arrendatario.!También!comprendo!que!la!matriculación!en!la!escuela!se!basa!sobre!la!elegibilidad! determinada!por!mi!residencia,!y!el!Distrito!tiene!el!derecho!de!transferir!a!los!estudiantes!para!quienes!se!presentó!documentación! falsificada!en!el!momento!de!matriculación.! ! En!el!caso!de!que!cambia!mi!residencia,!notificaré!a!la!escuela!de!mi!hijo!y!presentaré!una!nueva!prueba!de!dirección.! ! Firma( # # ( ( ( # # Padre/Tutor# ( ( ( ( ################################ # ! Declaración(Firmada(por(el(Dueño(de(la(Propiedad(/Arrendatario:( ( ( #### ################### ( ( ( ( ######Fecha# Por!la!presente!afirmo!que!el!padre!y!el!niño(s)!nombrados!anteriormente!residen!en!la!dirección!proporcionada!en!este!formulario,!y! que!soy!el!dueño!de!la!propiedad!o!el!arrendatario!principal!de!esta!dirección!como!es!verificado!por!la!prueba!adjunta!de!titularidad!o! contrato!de!arrendamiento/alquiler.! ! Comprendo!que!el!Distrito!Escolar!de!la!Ciudad!de!Jamestown!tiene!el!derecho!de!verificar!la!residencia!de!las!partes!nombradas! anteriormente,!incluyendo!una!visita!a!mi!propiedad!y!entrevistas!con!mis!vecinos.!Puedo!ser!contactado!en!el!número!enumerado!a! continuación!si!el!Distrito!necesita!más!información.! ! Firma( ( ##### ################ # ( ( ( ( #####Dueño#de#la#Propiedad/Arrendatario## ( # ################### JPS!Student!Registration,!Updated!2015.02.27! ( ( ! ( ( ( ( ( #######################Fecha# !!May!Be!Submitted!As!Proof!of!Residence!!
