Nathalie Gonzá lez Wellens a,Ã, Sonia Minguez b, Manuel Lozano

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(3):135–142
Nathalie González Wellens a,, Sonia Minguez b, Manuel Lozano c y
Alejandro Olivé b
a
Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Germans
Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b
Sección de Reumatologı́a, Hospital Universitario Germans Trias i
Pujol, Badalona, Barcelona, España
c
Servicio de Neurologı́a, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol,
Badalona, Barcelona, España
141
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(N. González Wellens).
doi:10.1016/j.medcli.2009.04.018
Tratamiento con argón plasma de la membrana esofágica
secundaria a sı́ndrome de Plummer-Vinson: una nueva
alternativa terapéutica
Argon plasma coagulation therapy of upper esophageal web in a
patient with Plummer-Vinson syndrome: A new therapeutical
option
Sr. Editor:
Según lo que se conoce hasta la fecha, se comunica el primer
caso de membrana esofágica secundaria a sı́ndrome de PlummerVinson (SPV) tratada endoscópicamente mediante coagulación
con gas argón.
Mujer de 83 años con antecedentes de hipotiroidismo y
anemia ferropénica de larga evolución con estudio digestivo,
ginecológico y hematológico negativo, en tratamiento con hierro.
Se habı́a diagnosticado en 1961 de pénfigo vulgar (PV) con
afectación de la cara y el cuero cabelludo, sin recidiva posterior.
Desde el año 2005 relataba disfagia progresiva, que habı́a
condicionado la pérdida de 6–7 kg. No referı́a odinofagia ni tenı́a
focalidad neurológica. No habı́a presentado episodios de atragantamiento ni asociaba tos, disnea o fiebre.
Un esofagograma identificó una estenosis corta de aspecto
benigno en la unión faringoesofágica. En enero de 2008 se realizó
una endoscopia oral que visualizó una estenosis inespecı́fica en el
esófago cervical que se dilató con bujı́as de Savary-Gilliard y se
identificaron los restos de una posible membrana rota parcialmente. Se completó la exploración endoscópica y se identificó una
gran hernia de hiato y un esófago de Barrett largo. El estudio
manométrico esofágico no mostró alteraciones.
A pesar de la terapéutica realizada y del inicio de tratamiento
con 40 mg de esomeprazol, la paciente consultó en abril de 2008
por recidiva de su sintomatologı́a. La introducción cuidadosa del
gastroscopio identificó una membrana grisácea, fina, translúcida,
adherida a la totalidad de la circunferencia del esófago superior,
que impedı́a la progresión de la óptica. Se procedió al corte de la
membrana con gas argón y se comprobó a término la rotura
completa de la membrana, una mucosa en la luz esofágica y un
calibre normales y que no habı́a otras masas que ocluyeran la luz.
En abril de 2009 se realizó una endoscopia de control, que
confirmó la permeabilidad completa de la luz esofágica. Actualmente, no precisa suplementos de hierro y mantiene cifras de
hemoglobina normales.
Las membranas esofágicas son formaciones excéntricas, finas, de
coloración blancogrisácea, que se desarrollan en el interior de la luz
esofágica a partir del epitelio escamoso. Su localización más
frecuente es el área poscricoidea anterior del esófago superior. La
asociación de la disfagia poscricoidea, la membrana esofágica
superior y la anemia ferropénica se conoce como SPV, sı́ndrome de
Paterson-Brown-Kelly o disfagia sideropénica. Es una enfermedad rara,
aunque su prevalencia es desconocida dada la escasez de casos
comunicados1,2. Su etiopatogenia es incierta y se han implicado en
su génesis factores nutricionales, ambientales, genéticos o inmunológicos3. Se ha descrito una mayor prevalencia de artritis reumatoide, sı́ndrome de Sjögren, anemia perniciosa y enfermedad tiroidea
en pacientes diagnosticados de esta entidad. Por otro lado, las
enfermedades que pueden condicionar un déficit de hierro se han
asociado con mayor frecuencia al SPV. Ası́, se han descrito casos
asociados a enfermedad celı́aca, a grandes hernias hiatales o a cáncer
gástrico. De hecho, la paciente comunicada se habı́a diagnosticado
de hipotiroidismo y tenı́a una hernia hiatal de gran tamaño4.
El esófago tiene una tasa de recambio celular alta y es sensible
a las carencias de hierro, que provocan degeneración hiperplásica
de la mucosa y una final formación de las membranas. Sin
embargo, se desconoce por qué tienden a localizarse casi
exclusivamente en su tercio superior5. Se han descrito alteraciones en la contractilidad esofágica y se han documentado bajas
presiones en el momento de la deglución en el esófago cervical6.
Incluso, algunos autores señalan a los trastornos manométricos
como los verdaderos causantes de la disfagia de este sı́ndrome, ya
que en general las membranas esofágicas suelen ser incompletas y
pueden no condicionar clı́nica.
La manometrı́a de esta paciente fue normal y se asume que la
membrana completa era la causante de su disfagia. El diagnóstico
endoscópico puede ser dificultoso dada la localización proximal
de las membranas, por lo que es muy frecuente que no sean vistas
o que se rompan con la introducción del gastroscopio antes de que
sean apreciadas2. La cinerradiografı́a resulta útil, ya que la
valoración de las imágenes en movimiento evita confundir ondas
peristálticas normales con las membranas o las estenosis. Se debe
realizar un diagnóstico diferencial preciso con otras enfermedades
que causan disfagia, especialmente tumores malignos, estenosis
benignas o anillos.
Otras entidades a considerar son los divertı́culos, los trastornos
de la motilidad esofágica, ası́ como las enfermedades neuromusculares o ampollosas. El PV puede afectar a la mucosa esofágica y
ocasionar la formación de ampollas flácidas que pueden romperse
y provocar odinofagia. La formación de las membranas completas
asociadas a PV es infrecuente. La paciente nunca presentó
odinofagia ni afectación esofágica secundaria a PV, por lo que se
descartó esta entidad como etiologı́a de su membrana esofágica7.
El tratamiento fundamental del SPV consiste en la corrección de la
anemia, ya que los suplementos férricos pueden mejorar
completamente la sintomatologı́a8. En aquellos casos en los que
exista disfagia, episodios de atragantamiento o aspiraciones
frecuentes, se deberá asociar terapéutica endoscópica. Las técnicas más utilizadas son la dilatación con bujı́as de Savary-Gilliard y
la dilatación neumática con balón9,10.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE entre 1995
y 2009 y se usó como términos clave ‘‘SPV’’, ‘‘tratamiento’’ y
‘‘coagulación con argón plasma’’, sin obtener ninguna comunica-
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(3):135–142
ción. Por tanto, según lo que se conoce hasta la fecha, este caso es
el primero descrito de rotura con gas argón de la membrana
esofágica secundaria a SPV. Es una técnica sencilla, segura y con
baja tasa de complicaciones. Además, aporta la capacidad de
visualización directa mientras se realiza el corte y asegura que no
persistan fragmentos de la membrana adheridos. La necesidad de
cirugı́a en esta enfermedad es excepcional9,10. El SPV se asocia a
un riesgo incrementado de desarrollar carcinoma escamoso
farı́ngeo o esofágico. Aunque no hay recomendaciones firmes, se
aconseja la realización de endoscopias anuales.
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doi:10.1016/j.medcli.2009.10.018
Servicio de Gastroenterologı́a, Hospital Universitario Ramón y Cajal,
Madrid, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Crespo Pérez).