Resolución UIF 32/2011 FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE Y LICITUD DE FONDOS PARA REPRESENTANTES Y/O APODERADOS LEGALES 25 de Mayo 704 2º C1002 ABP – CABA Tel.: 5411 4313-1070 Fax: 5411 4313-1052 www.zacharias.com.ar Estimado asegurado: En cumplimiento del Art. 16 de la Resolución 32/2011, emitida por la Unidad de Información Financiera en concordancia con el Art. 20 dev la Ley Nº 25.246 y modificatorias, y entendiendo a ZACHARIAS SA como Sujeto Obligado ante dicho organismo según lo estipulado en el Art. 21 de la misma norma, se le envía a usted, nuestro asegurado y considerado por la ley como “Cliente Persona Física Representante” el presente formulario que se encuentra enmarcado en el programa de medidas y procedimientos contra los Delitos de Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo. El mismo consta de dos partes “Datos Personales” y “Declaración de Licitud de Fondos”. Le solicitamos tenga bien completarlo y remitirlo con firma original a la mayor brevedad posible. El presente formulario será archivado en su legajo, el cual deberá encontrarse permanentemente actualizado, razón por la cual le solicitamos nos comuniquen cualquier modificación que surja con respecto a los datos brindados. Así también, se enviará un ejemplar del mismo a las compañías aseguradoras. Para mayor información, ingrese a www.zacharias.com.ar o contáctenos vía mail a [email protected], o telefónicamente al 5411 4313-1070. Atentamente ZACHARIAS S.A. DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE NOMBRE Y APELLIDO FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DD NACIONALIDAD MM AA ESTADO CIVIL TIPO Y NRO. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD SEXO F/M C.U.I.L. / C.U.I.T. / C.D.I. DOMICILIO (calle, número, localidad, provincia y código postal) NRO. DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO ACTIVIDAD PRINCIPAL (Profesión, oficio, industria, comercio, que constituya su actividad principal. Indique expresamente si reviste la calidad de Persona Expuesta Políticamente, en cuyo caso deberá completar el formulario correspondiente). 25 de Mayo 704 2º C1002 ABP – CABA Tel.: 5411 4313-1070 Fax: 5411 4313-1052 www.zacharias.com.ar DATOS DE LA ORGANIZACIÓN/ PERSONA A LA CUAL REPRESENTA RAZÓN SOCIAL/ NOMBRE Y APELLIDO C.U.I.T. / C.D.I. / C.U.I.L. DOMICILIO LEGAL (calle, número, localidad, provincia y código postal) NRO. DE TELÉFONO LE SOLICITAMOS ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO LA DOCUMENTACIÓN DETALLADA ABAJO. a) Copia certificada del poder del cual se desprenda el carácter invocado. DECLARACIÓN DE LICITUD DE FONDOS En cumplimiento del Art. 16 de la Resolución 32/2011 emitida por la Unidad de Información Financiera, por el presente declaro bajo juramento que los fondos/valores para adquirir el objeto de riesgos y/o para abonar el premio de las póliza/as – endoso/s y/o que los bienes objeto de los seguros son provenientes de la/a siguiente/s actividad/es lícita/s (marque la opción correcta): Ingresos provenientes de la actividad Laboral, Comercial, Profesional. Herencia, legado, donación. Venta de bienes muebles/inmuebles de mi propiedad. Otros. Favor detallar origen de los fondos en el recuadro de abajo. Junto con el presente formulario, adjunto la siguiente documentación que respalda la licitud del origen de los fondos: Certificación extendida por Contador Público matriculado. Copia de balance certificado por Contador Público y legalizado por el Consejo Profesional en Ciencias Económicas Documentación Bancaria Otros (Favor especificar tipo de documentación en el recuadro de abajo). 25 de Mayo 704 2º C1002 ABP – CABA Tel.: 5411 4313-1070 Fax: 5411 4313-1052 www.zacharias.com.ar En el caso que las primas anuales resulten iguales o superiores a $50.000 favor indicar 2 referencias personales, comerciales o laborales, que permitan corroborar los datos aportados en la presente Declaración Jurada: PARA PERSONAS FÍSICAS PARA PERSONAS JURÍDICAS Nombre y Apellido Razón Social 1. 1. 2. 2. Nombre y Apellido y CUIL/ CUIT/ CDI del Cónyuge Miembros del Órgano de Administración y Socios 1. 1. 2. 2. ……………………………………………..…………………………… ..………………………………………………………………………….. Firma y aclaración Lugar y Fecha