Estimulación somática y vestibular.

ESTIMULACION SOMATICA
Y VESTIBULAR
Función del equilibrio
Importancia del equilibrio
– Actividad automática adquirida gracias al aprendizaje
motor.
– Derivada de la interacción del sistema vestibular, el
sistema visual y el sistema somatosensorial.
– Permite el control postural estático. Equilibrio estático.
– Permite el control postural dinámico. Equilibrio
dinámico.
– Nos permite relacionarnos con el entorno.
• PERCUSOR DE LA ORIENTACIÓN
TEMPOROESPACIAL.
Importancia de la estimulación
• En pacientes gravemente afectados se convierte en
la forma de activar las distintas estructuras
encefálicas implicadas.
• En niños el no incorporarlo en la estimulación
priva de información y con ello la posibilidad de
realizar el aprendizaje motor.
• El trabajo sobre las estructuras implicadas en la
propiocepción favorece la orientación corporal.
• El trabajo global sobre las estructuras ímplicadas
en la función del equilibrio favorece la orientación
temporoespacial.
1
Distintas formas de acercarnos al
funcionamiento del equilibrio
Función del equilibrio: Sistemas
involucrados.
• Sistema visual.
• Sistema vestibular.
• Sistema somatosensorial.
Esquema de estructuras implicadas
en la función de equilibrio.
• Estructuras que facilitan información (input):
–
–
–
–
Receptores visuales.
Receptores propioceptivos.
Receptores vestibulares.
Otros receptores sensoriales- viscerales.
• Estructuras que controlan, manipulan la información:
–
–
–
–
Corteza cerebral: Lóbulo frontal, lóbulo parietal, lóbulo occipital.
Cerebelo.
Tronco encefálico-núcleos vestibulares.
Sustancia reticular.
• Estructuras ejecutoras motoras (output).
– Postura. Sistema musculoesquelético.
• Circuito gamma.
• Circuito motoneurona alfa.
– Movimiento ocular. Sistema oculomotor.
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Equilibrio, esquema de circuitos
implicados
• Circuitos propioceptivos.
– Intramedulares.
– Supramedulares inconscientes.
– Supramedulares conscientes.
– Vestibulares.
• Circuitos exteroceptivos.
– Táctiles.
– Visuales.
Sistema somato-sensorial.
1. Sensaciones somáticas generales.
2. Sensaciones somáticas especiales.
3. Sensaciones combinadas.
Sensaciones somáticas generales
• Exteroceptivas o
superficiales:
• Sensibilidad táctil
superficial.
• Dolor superficial.
• Temperatura.
• Propioceptivas o
profundas.
– Cinestesia (posición y
movimiento de las
extremidades).
– Vibración.
– Dolor profundo.
– Sensibilidad táctil
profunda o presión.
3
Sensaciones somáticas especiales.
•
•
•
•
•
•
Olfato.
Vista.
Gusto.
Audición.
Sensación vestibular.
Sensación visceral o interoceptiva.
Sensaciones somáticas combinadas.
Sensibilidad superficial
táctil+requerimientos cognitivos.
•
•
•
•
•
Estereognosia.
Barognosia.
Topognosia o topestesia.
Grafestesia.
Discriminación entre dos puntos o
discriminación espacial: 1mm en pta
lengua, 2-4mm en pta dedos, 20-30mm
dorso de la mano.
Receptores somatosensoriales
Mecano
rreceptores
Corpúsculos de Meissner. Aβ
Sensibilidad Táctil
(piel sin pelo).
Receptores folículos pilosos. Aβ
Sensibilidad Táctil
(piel con pelo).
Receptores de Merkel.
Presión.
Terminaciones de Ruffini.
Presión.
Corpúsculos de Pacini.
Vibración.
Husos musculares.
Órganos tendinosos de Golgi.
Receptores articulares (Corpúsculos
Posición y movimiento
de las extremidades
(cinestesia).
articulares de Ruffini, terminaciones articulares de
Golgi.)
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Receptores somatosensoriales
Nociceptores. C Aδ mecánicos
y Aγ.
(encapsulados).
C polimodales
(terminaciones
libres).
Termorreceptore Terminaciones
s frío se conduce nerviosas libres
por fibras Aγ y
C, el calor por
fibras C.
Dolor a un
pinchazo.
Lesión tisular.
Frío o calor
Receptores viscerales o interoceptiva
• Termorreceptores.
• Nociceptores.
– Mecanosensibles.
– Quimiosensibles.
Fibras nerviosas que conducen la información
formando el nervio periférico hacia el gánglio de la
raíz dorsal
• Fibras mielinizadas
Grupos tipo A y B.
– A, velocidad
decreciente: Alfa α,
Beta β, Gamma γ,
Delta δ.
• Fibras no
mielinizadas. Grupo
C.
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Dermatomas, área de la piel inervada por las fibras
somatosensoriales procedentes de un nervio espinal o
raquídeo individual.
Dermatoma nos indica el nivel de la
lesión
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
C2 dorso de la cabeza.
C5 punta del hombro.
C6 pulgar.
C7 dedo medio.
C8 dedo meñique.
T4-T5 pezón.
T10 ombligo.
L1 ligamento inguinal.
L4 o L5 dedo gordo.
S1 quinto dedo del pie.
S5 región perianal.
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Vías espinales que conducen la
sensibilidad
Vías ascendentes
Columna posterior o dorsal:
Fascículo grácil. (inferior a
torácico medio).
Fascículo cuneiforme. (superior
a torácico medio).
Ascienden al encéfalo sin
decusarse.
F.Espinocerebeloso dorsal
Columna anterolateral:
F.Espinotalámico ventral
F. Espinocerebeloso ventral
F.Espinotalámico lateral.
Influencia
Posición y movimiento de las
extremidades, tacto y vibración.
Reflejos, propiocepción.
Tacto ligero, presión
Reflejos, propiocepción.
Dolor y temperatura.
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Regulación de los movimientos
Ubicación en el
haz
Vías descendentes
Influencia
Grupo
ventromedial
F. Vestibuloespinal
medial.
f. Reticuloespinal
medial
Influencia mas profunda sobre los
músculos axiales.
Grupo lateral
F.vestibuloespinal
lateral
F. Reticuloespinal
lateral
Músculos proximales y distales de las
extremidades.
Grupo cortical
F.corticoespinal
Débilmente refuerza las vías
ventromediales para los músculos
paraxiales.
Refuerza mas profundamente las vías
laterales para los movs proximales y
distales de las extremidades.
Único responsable de los movs
especializados de cada uno de los dedos.
Conexión encefálica
• Núcleo posterolateral ventral del tálamo.
• Corteza somatosensitiva:
– Area somatosensitiva primaria. SI. Areas 3,1,2
Brodmann.
– Area somatosensitiva secundaria. SII.
– Lobulo parietal superior. Areas 5-7 Brodmann.
Resumen evaluación somatosensorial
• Sensibilidad táctil superficial: Ojos cerrados pasar un
algodón, pluma suavemente.
• Estereognosia: Sin ver tocar un objeto, siempre los mismos
y decir: tamaño, material-textura, nombre del objeto
(atención probl. Afásico).
• Grafestesia: Dibujar letra o número.
• Discriminación de dos puntos.
• Presión: Apretar en un punto con un objeto romo.
Subcutáneo y muscular.
• Vibración: Diapasón de 256 vib/seg. en la piel
suprayacente de las prominencias óseas. Diapason de 128
v/seg nota aleteo.
• Posición y movimiento extremidades:Signo de Romberg,
índice-nariz, diadococinesia con ojos cerrados,…
• Dolor: pinchazo, comparar punta y cabeza de alfiler.
• Temperatura: tubos con agua, frío 5-10ºC y calor 40-45ºC.
otras tª pueden provocar dolor.
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Sistema vestibular
Publicado en “Fisioterapia en la rehabilitación neurológica” Dirigido por
Marta Stokes, revisado Pilar Martín Rubio. Elseviver España S.L. 2006
Madrid.
Función sensitiva. VIII par craneal,
n.vestibulococlear
• Audición.
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Funciones motoras del sistema
vestibular. VIII par craneal,
n.vestíbulococlear.
• Reflejo
vestibuloocular:
– Mantener la visión
estable mientras se
mueve la cabeza.
– Permite a los ojos a
través de los musc.
Oculares, moverse en
dirección opuesta y a la
misma velocidad que la
cabeza.
• Reflejo
vestibulovertebral:
– Mantener y recuperar
el control postural.
– A través de la
activación de las vías
vestibuloespinales.
Evaluación del VIII par craneal.
Evaluación del síndrome vertiginoso.
• Reflejo vestibuloocular:
– Signos estáticos:
• Nistagmo. Al mirar al frente, movimiento ocular rápido e
involuntario por disbalance en aferencias vestibulares, con
fases rápidas y lentas. Se le da nombre por la dirección de la
fase rápida. La dirección habla de nivel lesional. Pej Nistagmo
optocinético, el inducido al mirar un objeto en mov. Metro.
• Desviación ocular oblicua. Un ojo hacia arriba y el otro hacia
abajo. ( test de cobertura ocular alternante,reacción de
inclinación oculocefálica).
– Signos dinámicos:
• Agudeza visual dinámica. Cartilla de Snellen. Lectura con
cabeza fija, lectura con mov lento dcha-izq, arriba-abajo.
• Test de impulso cefálico. Ligera sacudida de la cabeza
mientras mira punto fijo, aparecen movim. Sacádicos.
• Nistagmo de sacudida cefálica. Sacudir la cabeza dcha-izqd y
detener bruscamente.
Evaluación del VIII par craneal.
Evaluación del síndrome vertiginoso
• Reflejo vestibuloespinal:
– Desviación de los índices. Brazos en ext tocar los
índices del examinador. Con ojos cerrados subir y bajar
los brazos.
– Romberg. Ojos cerrados, pies juntos,brazos a lo largo
del cuerpo, pulsiones o tendencia a la caida.
– Pararse sobre un pie. Ojos abiertos, de pie, brazos a lo
largo del cuerpo.
– Marcha en el lugar. Ojos cerrados.
– Marcha en tándem. Ojos abiertos, sobre línea
imaginaria colocando un pie exactamente delante del
otro en cada paso. (talón-punta)
– Marcha en estrella de Babinski-Weil. Caminar hacia
delante y hacia atrás con ojos cerrados.
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Evaluación sensitivo-motora
• Funciones motoras:
– ARTICULAR.
– MUSCULAR:
• ESPASTICIDAD.
• CONTRACTURAS.
•
•
•
•
Reflejos.
Sistema somáticosensorial.
Sistema vestibular.
Estado de la piel: ULCERAS POR PRESION.
Prevención todos los profesionales sociosanitarios.
Tamaño y forma músculos
Describir presencia de:
– Atrofia
– Hipertrofias
– Asimetrías
– Fasciculaciones
– Temblor. Oscilación mecánica, rítmica de un
segmento corporal.(Reposo, acción-postura,
acción-intencional).
– Movimientos involuntarios.
Movilización pasiva de las
articulaciones
• Evaluar el tono, buscando:
– Espasticidad
– Rigidez (de descerebración, de decorticación)
– Hipotonía
– Clonus
• Estado de la articulación
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Espasticidad-sdme espástico
• Sdme motoneurona superior.
• Aumento del tono muscular durante el
estiramiento pasivo del músculo.
• Signo de la navaja.
• Reflejo de estiramiento aumentado como
consecuencia de umbral disminuido ante impulsos
propioceptivos.
• Por disfunción: médula espinal, tronco cerebral
(Desc-Decort.), interrupción vía corticoespinal y
corticobulbar).
Rigidez descerebración
• Rigidez de descerebración:
– Aparece en lesiones extensas del tronco cerebral por
encima de los núcleos vestibulares.
– Brazo, antebrazo en ext. Manos flexionadas en
pronación.
– Mmii en ext, add y rot ext
• Al hiperextender la cabeza: aumenta la rigidez y
aparece opistótonos.
• Reflejos miotáticos difíciles de valorar.
• Clonus enmascarado por la hipertonía.
• R. tónicos del cuello y laberínticos exagerados.
Rigidez de decortización
• Brazos en add, codos y muñecas
flexionados y manos en pronación.
• mmii=ext+add+rot ext
• Frecuente en lesiones cerebrales extensas.
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Rigidez o hipertonía extrapiramidal
• Contraccion sostenida de flex y ext
resistencia en todo el rango pasivo y no
depende de la velocidad.
• R. de estiramieto muscular normales o
ligeramente aumentados.
• No clonus.
• No r. plantar extensor.
• Ejemplo parkinsonismo.
Hipotonía
• Lesión motoneurona inferior (cerebelo,
cordones posteriores de la medula, astas
anteriores medulares, raíces dorsalesventrales, n. periféricos.).
• Disminución del tono muscular.
• Shock medular y primera fase de daño en
vía piramidal.
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Clonus
Def. Serie rítmica de contracciones involuntarias
inducidas por el estiramiento pasivo y brusco de un
músculo o tendón. Provocado por el examinador
(distinguir de fasciculaciones).
Clonus agotable.
Fuerza muscular
• Cintura escapular
• MMSS, bíceps, tríceps, flexores de la muñeca, y
fuerza del puño. Pruebe la fuerza del puño. Pruebe
la fuerza de abducción y extensión.
• Musc. Abdominal.
• MMII, flexores, adductores y abductores de
cadera, flexores y extensores de la rodilla,
dorsiflexores del pie, inversión y eversión del pie.
Continuación fuerza muscular
• La fuerza se gradúa de 0 a 5:
– 0/5 no existe movimiento.
– 1/5 movimiento visible pro sin movilización de la
articulación.
– 2/5 movimiento de la articulación, no contra la
gravedad.
– 3/5 movimiento contra la gravedad, pero no al oponer
resistencia.
– 4/5 movimiento contra resistencia menor de la habitual.
– 5/5 fuerza normal
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Evaluación de los reflejos
• El estudio de la actividad refleja permite al
neurólogo situar el nivel de la lesión.
• Se destacaran aquellos reflejos relevantes
para los programas de neuroestimulación.
– Reflejos no patológicos) que aparecen ante
estimulación de piel y mucosas (reflejos
superficiales).
– Reflejos patológicos que aparecen ante el
contacto (pej reflejo de prensión).
– Reflejos de automatismo espinal o medular.
(pej reflejo de defensa espinal que puede
desencadenarse ante cualquier EE).
– Reflejos posturales y de enderezamiento. (pej
reflejo tónico de cuello).
Reflejos superficiales.
• Reflejo cutaneoabdominal:
– R.CA. Superior. (T7-T9).
– R.CA. Medio (T9-11).
– R.CA. Inferior (T11-L1).
• Reflejo cremasteriano (L1-2).
• Reflejo de flexión plantar (L5, S1-2).
• También bulbocavernoso y anal.
Reflejos primitivos, patológicos
•
•
•
•
Reflejo de prensión.
Reflejo palmomentoniano de Marinesco.
Signo de Hoffmann.
Signo de Babinski.
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Reflejos de automatismo espinal o
medular.
• Reflejo de defensa espinal en flexión
(Babinski).
• Reflejo de extensión cruzado (en lesiones
medulares).
• Reflejo de empuje extensor o arremetida
extensora.
Reflejos posturales y de
enderezamiento.
•
•
•
•
Reflejos tónicos de cuello.
Reflejos laberínticos tónicos.
Reflejo de Landau.
Reflejo de Moro.
decúbito
• Posición inhibidora de reflejos.
• Cama de verticalización precoz.
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sedestación
bipedestación
Estimulación somática-Intervención
• Movilizaciones articulares.
• Control-facilitación de la postura, posibilitar la
atención hacia la estimulación del resto de vías.
– Maniobras de relajación muscular.
– Postura controladora de reflejos.
– Bipedestación, favorecedora de la recepción de
información.
– Ayudas técnicas.
• Estimulación sist. vestibular.
• Estimulación de la sensibilidad.
• Integración sensorial.
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Técnicas específicas de intervención
•
•
•
•
•
Comprensión articular.
Vibración.
Estimulación vestibular.
Pelotas gimnásticas.
Facilitación neuromuscular propioceptiva.
UPP
• Inspección diaria.
• Atención :
– Prominencia óseas + Presión mantenida, fricción,
cizallamiento = Interrupción de la circulación local
(disminución de O2, de nutrientes, aumento de desechos
metabólicos).
• Etapas.
– I, eritema cutáneo que no palidece ante la presión.
– II, pérdida grosor de la piel, afecta a epidermis,dermis o
ambas. Aspecto de ampolla o crater superficial.
– III, Lesión o necrosis de tej.subcutáneo. Costra de color
negro, escara. Puede afectar a dermis profunda e
hipodermis.
– IV, destrucción, necrosis del tej o estructuras de sostén.
Lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.
Fotos unidad de ulceras del Hospital Clínico San Carlos, vistas en Guía de prevención y
manejo de las úlceras de la piel: Área 4 de Madrid :desde la atención primaria a la
especialización. Madrid. 2005.
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Fotos unidad de ulceras del Hospital Clínico San Carlos, vistas en Guía de prevención y
manejo de las úlceras de la piel: Área 4 de Madrid :desde la atención primaria a la
especialización. Madrid. 2005.
Fotos unidad de ulceras del Hospital Clínico San Carlos, vistas en Guía de prevención y
manejo de las úlceras de la piel: Área 4 de Madrid :desde la atención primaria a la
especialización. Madrid. 2005.
Prevención de upp. El 95% se
puede prevenir
Higiene postural- cambios posturales
19
a.t. prevención de upp
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