Impreso normalizado de solicitud
Anuncio
SOLICITUD DE LICENCIA DE PESCA MARÍTIMA RECREATIVA NÚM. LLICÈNCIA CONCEDIDA / Nº LICENCIA CONCEDIDA DATA / FECHA CODI EXPEDIENT / CÓDIGO EXPEDIENTE X G A A DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN COGNOMS / APELLIDOS DNI/PASSAPORT DNI/PASAPORTE NOM / NOMBRE EXPEDIT A / EXPEDIDO EN DATA D'EXPEDICIÓ FECHA DE EXPEDICIÓN DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) LOCALITAT / LOCALIDAD B DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO PROVÍNCIA / PROVINCIA CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO TELÈFON / TELÉFONO CP FAX SOL·LICITUD DE LLICÈNCIA DE / SOLICITUD DE LICENCIA DE Pesca marítima recreativa en superfície, des d'embarcació. / Pesca marítima recreativa en superficie, desde embarcación. Pesca marítima recreativa submarina. RALL C DOCUMENTACIO QUE S'ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN A APORTAR DNI o passaport en regla (es torna en l'acte, una vegada comprovades les dades). DNI o pasaporte en regla (se devuelve en el acto, una vez comprobados los datos). Certificat d'inscripció en el registre corresponent a una confraria de pescadors, per a llicència de RALL. Certificado de inscripción en el registro correspondiente a una cofradía de pescadores, para licencia de RALL. Certificat mèdic oficial, expedit per metge especialista en medicina subaquàtica i hiperbàrica, de reunir les condicions físiques necessàries per a practicar activitats subaquàtiques (només per a llicència de pesca marítima submarina). Certificado médico oficial, expedido por médico especialista en medicina subacuática e hiperbárica, de reunir las condiciones físicas necesarias para practicar actividades subacuáticas (solo para licencia de pesca marítima submarina). Consentiment patern, matern o tutor, quan el sol·licitant siga menor d'edat no emancipat. (S'aportarà fotocòpia del DNI o passaport de la persona que autoritza). Consentimiento paterno, materno o tutor, cuando el solicitante sea menor de edad no emancipado. (Se aportará fotocopia del DNI o pasaporte de la persona que autoriza). D DECLARACIÓ / DECLARACIÓN , de CIT - IAC Declara no haver sigut sancionat en la retirada de la llicència de pesca marítima recreativa i conéixer la seua reglamentacio vigent. Declara no haber sido sancionado con la retirada de la licencia de pesca marítima recreativa y conocer la reglamentación vigente sobre la misma. de La persona interessada / La persona interesada , DIN - A4 REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA , Firma: Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, DATA FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99). DIRECCIÓ TERRITORIAL D'AGRICULTURA, PESCA I ALIMENTACIÓ DIRECCIÓN TERRITORIAL DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN 07/07/05 IA - 26067 - 01 - E (1/2) EXEMPLAR PER A LA DIRECCIÓ TERRITORIAL D'AGRICULTURA, PESCA I ALIMENTACIÓ / EJEMPLAR PARA LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN SOL·LICITUD DE LLICÈNCIA DE PESCA MARÍTIMA RECREATIVA SOLICITUD DE LICENCIA DE PESCA MARÍTIMA RECREATIVA SOL·LICITUD DE LLICÈNCIA DE PESCA MARÍTIMA RECREATIVA NÚM. LLICÈNCIA CONCEDIDA / Nº LICENCIA CONCEDIDA DATA / FECHA CODI EXPEDIENT / CÓDIGO EXPEDIENTE X G A A DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN COGNOMS / APELLIDOS DNI/PASSAPORT DNI/PASAPORTE NOM / NOMBRE EXPEDIT A / EXPEDIDO EN DATA D'EXPEDICIÓ FECHA DE EXPEDICIÓN DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) LOCALITAT / LOCALIDAD B DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO PROVÍNCIA / PROVINCIA CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO TELÈFON / TELÉFONO CP FAX SOL·LICITUD DE LLICÈNCIA DE / SOLICITUD DE LICENCIA DE Pesca marítima recreativa en superfície, des d'embarcació. / Pesca marítima recreativa en superficie, desde embarcación. Pesca marítima recreativa submarina. RALL C DOCUMENTACIO QUE S'ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN A APORTAR DNI o passaport en regla (es torna en l'acte, una vegada comprovades les dades). DNI o pasaporte en regla (se devuelve en el acto, una vez comprobados los datos). Certificat mèdic oficial, expedit per metge especialista en medicina subaquàtica i hiperbàrica, de reunir les condicions físiques necessàries per a practicar activitats subaquàtiques (només per a llicència de pesca marítima submarina). Certificado médico oficial, expedido por médico especialista en medicina subacuática e hiperbárica, de reunir las condiciones físicas necesarias para practicar actividades subacuáticas (solo para licencia de pesca marítima submarina). Consentiment patern, matern o tutor, quan el sol·licitant siga menor d'edat no emancipat. (S'aportarà fotocòpia del DNI o passaport de la persona que autoritza). Consentimiento paterno, materno o tutor, cuando el solicitante sea menor de edad no emancipado. (Se aportará fotocopia del DNI o pasaporte de la persona que autoriza). D DECLARACIÓ / DECLARACIÓN , de CIT - IAC Declara no haver sigut sancionat en la retirada de la llicència de pesca marítima recreativa i conéixer la seua reglamentacio vigent. Declara no haber sido sancionado con la retirada de la licencia de pesca marítima recreativa y conocer la reglamentación vigente sobre la misma. de La persona interessada / La persona interesada , DIN - A4 REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA , Firma: Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, DATA FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99). DIRECCIÓ TERRITORIAL D'AGRICULTURA, PESCA I ALIMENTACIÓ DIRECCIÓN TERRITORIAL DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN 07/07/05 IA - 26067 - 01 - E (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA Certificat d'inscripció en el registre corresponent a una confraria de pescadors, per a llicència de RALL. Certificado de inscripción en el registro correspondiente a una cofradía de pescadores, para licencia de RALL.
