tÉcnicA QUirÚrGicA

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tÉcnicA QUirÚrGicA
Índice
Introducción3
Técnica quirúrgica
Uso de plantillas y planificación preoperatoria
4
Fresado acetabular
6
Prueba y orientación del cotilo
7
Implantación de un cotilo primario PINNACLE® 10
Insertos de prueba de polietileno
11
Insertos alternativos de prueba
12
Configuraciones con inserto de polietileno 13
Implantación de un cotilo con fijación por tornillos 15
Implantación de un cotilo con puntas 17
Inserción e impactación del inserto de polietileno 18
Extracción del inserto de polietileno 20
Insertos alternativos: técnica de inserción 21
Impactador para insertos alternativos: técnica de inserción 22
Insertos alternativos: técnica de extracción 26
Evaluación funcional
27
Exposición estrecha y consejos de estabilidad
28
Cierre 30
Información para pedidos 31
PINNACLE Técnica quirúrgica
DePuy Synthes
1
introdUcción
La reconstrucción de la cadera se ha convertido en una
solución eficaz para la coxartrosis en una población de
pacientes más exigentes1. Además, la artroplastia de
cadera puede aportar movilidad y alivio del dolor a los
pacientes con artritis postraumática o displasia de la
cadera. La experiencia con artroplastia total de cadera
se ha traducido en un conocimiento más exhaustivo de
la anatomía de la cadera y su biomecánica, así como
diversos avances en la técnica quirúrgica. estos avances
han hecho posible el desarrollo de una instrumentación
más eficiente y un diseño cada vez más sofisticado de los
implantes.
La presente técnica quirúrgica primaria se ha desarrollado
en colaboración con un equipo de diseño integrado
por cirujanos con amplia experiencia, y proporciona al
cirujano las instrucciones generales para implantar el
sistema de soluciones para cadera PinnAcLe.
PINNACLE Técnica quirúrgica
DePuy Synthes
3
Uso de plantillas y planificación
preoperatoria
El objetivo primordial de la artroplastia total de cadera
es la reconstrucción anatómica de la articulación de la
cadera, con la consiguiente carga y función articulares
protésicas favorables. Desde el punto de vista mecánico,
los objetivos son crear una articulación estable con
movilidad optimizada, restablecer la biomecánica para
mejorar la eficiencia muscular e igualar la longitud de
ambas extremidades inferiores. Para alcanzar estos
objetivos, lo primero es analizar minuciosamente la
cadera afectada, comparándola con la contralateral en
proyección anteroposterior (AP) y lateral.
La magnificación de las radiografías debe ser de un 20%,
que es la contemplada en las plantillas proporcionadas
con el sistema de soluciones para cadera PINNACLE
(v. Figura 1a). Los marcadores de magnificación fijados
sobre el muslo del paciente a la altura del trocánter
ayudan a determinar la ampliación real.
Para la proyección AP, coloque ambas extremidades
inferiores en rotación interna de 15° para que la cabeza y
el cuello queden paralelos al plano coronal. Centre el eje
de radiación en la sínfisis del pubis y asegúrese de que la
porción proximal de la diáfisis femoral quede incluida en
la imagen.
4
DePuy Synthes
PINNACLE Técnica quirúrgica
Figura 1a
Plantilla del sistema de soluciones para
cadera PINNACLE (ref. 2217-00-002)
Uso de plantillas y
planificación preoperatoria
Las radiografías deben poner claramente de manifiesto
la configuración acetabular y los relieves endóstico y
perióstico de la cabeza femoral, el cuello y el fémur
proximal (v. Figura 1b).
Con frecuencia, la cadera afectada se fija en rotación
externa, lo cual lleva a subestimar la lateralización
presente. En esta situación puede ser útil aplicar la
plantilla a la cadera sana. Tenga en cuenta cualquier
anomalía anatómica, displasia, fractura previa o
discrepancia de longitud entre las extremidades inferiores.
Las plantillas PINNACLE están orientadas con una
angulación de 45° y permiten medir cualquier cadera
susceptible de albergar tanto los componentes primarios
(38-66 mm) como los componentes de revisión
(54-80 mm) del sistema de soluciones para cadera
PINNACLE.
Figura 1b
Acetábulo con adecuada cobertura lateral
Sobre la radiografía AP, coloque la plantilla a 40-45° con
respecto a las líneas interlagrimal o interisquiática, de
modo que la cara inferomedial del cotilo toque con la
lágrima pélvica y la cara superolateral del cotilo no quede
excesivamente descubierta (v. Figura 1c).
Figura 1c Plantilla para cotilo correctamente colocada
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5
Fresado acetabular
El objetivo del fresado acetabular es restablecer el centro
del acetábulo original. Comience con una fresa entre
6 y 8 mm menor que el tamaño previsto para el cotilo,
con el fin de rebajar el acetábulo hasta la profundidad
determinada con la plantilla durante la planificación
preoperatoria (v. figuras 2 y 3). A continuación, siga
fresando en incrementos de 1 a 2 mm. Centre las
fresas en el acetábulo hasta que la concavidad sea una
auténtica hemiesfera. Use una cureta para eliminar todos
los quistes de tejido fibroso. Rellene densamente todos
los defectos con hueso esponjoso.
Es importante saber que todo el instrumental PINNACLE
va marcado con sus dimensiones reales. Las fresas, los
cotilos de prueba y los cotilos definitivos PINNACLE son
todos de 180° (v. Figura 4).
Figura 2
Fresado acetabular
El infrafresado del acetábulo depende de la
calidad del hueso y del tamaño del cotilo. Un 1 mm
de infrafresado suele ser suficiente para cotilos
pequeños, mientras que los cotilos más grandes
pueden precisar de 1 a 2 mm de infrafresado. De
forma parecida, en hueso menos denso resulta más fácil
acomodar un mayor encaje a presión del cotilo que en
hueso esclerótico.
En algunos pacientes, el fresado line to line puede
resultar suficiente para alcanzar la estabilidad.
La zona de fresado determina el lugar donde se asentará
el cotilo; es importante fresar donde deba ir colocado el
cotilo definitivo. Para ello, durante el fresado resultará
visible una parte del cabezal de fresado sobre el reborde
superolateral (v. Figura 3).
Una fresa QUICKSET™ de
54 mm permite fresar una
cavidad de 54 mm
Un cotilo de prueba de 54 mm
mide 54 mm de diámetro
Figura 4
6
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PINNACLE Técnica quirúrgica
Figura 3
Fresado acetabular
Un cotilo PINNACLE de 54 mm mide
54 mm de diámetro, contando
el recubrimiento POROCOAT®
Prueba y orientación
del cotilo
Determinación del ángulo de abducción
La radiografía AP preoperatoria ayuda a medir el ángulo
ideal de abducción (v. Figura 5), y puede ser útil para
determinar la cantidad del cotilo que debe dejarse al
descubierto para proporcionar al implante el ángulo de
abducción adecuado (v. Figura 6).
Los puntos de referencia para colocar el cotilo son
la pared medial del acetábulo (lágrima pélvica en la
radiografía) y el reborde superolateral del acetábulo.
Determinación de la anteversión adecuada
El método para determinar la anteversión adecuada
consiste en guiarse por las referencias óseas o por el
ligamento transverso del acetábulo2. Los demás métodos
están sujetos a error si la posición del paciente varía
durante el procedimiento. Definir las referencias óseas del
isquion y el pubis durante la exposición facilita en gran
medida la adecuada colocación del cotilo.
El plano creado por el pubis y el isquion puede usarse
como guía para orientar adecuadamente el cotilo.
El cotilo debe quedar en ligera anteversión con respecto
al plano puboisquiático. Esta relación debe permanecer
constante con independencia de la profundidad de
fresado (v. figuras 7 y 8).
Existen cotilos de prueba de distintos tamaños (en
incrementos de 1 mm) para evaluar el ajuste y la
orientación del cotilo. Según la calidad del hueso
preparado, escoja el cotilo de prueba del mismo diámetro
o 1 mm mayor que la última fresa utilizada. Todos los
cotilos de prueba llevan su tamaño marcado (54 mm
corresponde a 54 mm). Los resaltes en el borde periférico
del cotilo de prueba refuerzan su estabilidad durante la
reducción de prueba. Los insertos de prueba de tamaño
par encajan tanto en el cotilo de prueba del mismo
tamaño como en el de tamaño impar inmediatamente
menor. Por ejemplo, un inserto de polietileno de
prueba de 54 mm encaja en los cotilos de prueba de
54 y 53 mm. El uso de cotilos e insertos de prueba en
combinación con los vástagos femorales de prueba ayuda
a garantizar la colocación óptima de los componentes
protésicos.
40°-45°
Figura 5
Determinación
preoperatoria del
ángulo de abducción
Figura 6
La abducción del cotilo
suele ser de 40° a 45°
Figura 7
Evaluación
preoperatoria
de la cobertura
del acetábulo
Figura 8
La anteversión del cotilo
suele ser de 15° a 20°
PINNACLE Técnica quirúrgica
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7
orientAción
deL cotiLo
Las publicaciones con revisión externa resaltan la
importancia de orientar correctamente el cotilo para los
resultados a corto y a largo plazo en la artroplastia de
cadera, con todos los pares de fricción3-8.
La orientación del cotilo debe variarse para optimizar
la fijación, la amplitud de movimiento y la resistencia
a la luxación, y para reducir al mínimo el riesgo de
subluxación, pinzamiento y carga del reborde. La
orientación correcta puede determinarse durante la
planificación preoperatoria, la preparación acetabular
y el ensayo con los cotilos de prueba. Una orientación
inadecuada puede dar lugar a carga del reborde,
luxación, desgaste, chirridos de la cerámica y fractura del
polietileno3-8.
La inclinación ideal del cotilo (en las radiografías) suele
ser de 40° a 45°, teniendo en cuenta las partes blandas
y referencias anatómicas locales. La anteversión ideal
del cotilo (en las radiografías) suele ser de 15° a 20°,
teniendo en cuenta las partes blandas y referencias
anatómicas locales.
8
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PINNACLE Técnica quirúrgica
Prueba y orientación
del cotilo
(2217-50-041 impactador recto para cotilo PINNACLE;
2217-50-044 guía de versión PINNACLE)
Paralelo al suelo
Se suministra una guía de alineación que puede ayudar
a orientar el cotilo; la orientación definitiva, en cualquier
caso, dependerá de la posición del paciente. La guía de
alineación no permite modificar la posición del paciente
con respecto a la mesa de quirófano, y debe tenerse
en cuenta que la orientación del paciente puede variar
durante la intervención.
Vertical
Puede utilizarse la guía de alineación PINNACLE
para determinar un nivel aceptable de inclinación y
versión acetabular. Una vez montada, eleve el mango
del insertador hasta que la varilla vertical quede
perpendicular al plano de la mesa de quirófano. Con el
paciente en decúbito lateral y la guía de versión paralela
al suelo (v. Figura 9).
40°-45°
Gire entonces el mango del insertador hasta que la varilla
horizontal quede alineada con el eje longitudinal del
paciente (v. Figura 10).
El brazo extendido de la guía de versión sigue el eje
longitudinal del paciente, correspondiente a la cadera
afectada, para conseguir la anteversión adecuada.
Figura 9
Sostenga la guía de versión paralela al suelo
y seleccione el ángulo de abducción
A través de los agujeros y muescas del cotilo de prueba,
confirme visualmente que quede bien asentado. El
patrón de agujeros para tornillos en el cotilo de prueba
reproduce el del cotilo Sector PINNACLE, con el fin de
facilitar la orientación de los tornillos.
No use el cotilo de prueba para preparar los agujeros
para los tornillos. Los agujeros para los tornillos
deben prepararse exclusivamente a través del
implante definitivo.
Línea media
del cuerpo
30°
Figura 10
Coloque el brazo extendido de la guía de versión siguiendo el
eje longitudinal del paciente para determinar la anteversión
(un ángulo de 30° de anteversión en la guía de alineación
corresponde a 20° de anteversión radiográfica)
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9
Implantación de
un cotilo primario
PINNACLE
El acetábulo natural presenta una inclinación media de
50° a 55°. Por consiguiente, cuando se implanta un cotilo
protésico en la posición correcta, parte del cotilo metálico
debe quedar visible. Para conseguir la posición deseada
del cotilo, con inclinación de 40° a 45° y anteversión
de 15° a 20°, recomendamos dejar al descubierto entre
4 y 6 mm del recubrimiento (v. Figura 13). La cantidad
de recubrimiento que se deja visible depende en último
término del ángulo original del acetábulo en un paciente
concreto y del tamaño del cotilo utilizado.
1
3
2
Inserción del cotilo
Todos los cotilos PINNACLE se implantan siguiendo
la misma técnica quirúrgica básica; no obstante, para
algunos cotilos existen consejos técnicos específicos
para facilitar su implantación. La técnica de inserción
que se describe a continuación toma como ejemplo
un cotilo PINNACLE serie 100 (sin agujeros). Antes de
implantar la prótesis definitiva, movilice la cadera en
toda su amplitud de movimiento y evalúe la estabilidad
de todos los componentes de prueba en su posición.
Enrosque firmemente el cotilo definitivo en su colocador
(v. Figura 13). Sírvase de la guía de alineación externa
PINNACLE para ayudar a orientar el cotilo.
Tras confirmar la alineación, impacte el cotilo en su
posición (v. Figura 14). Dada la naturaleza de todo cotilo
hemisférico, se producirá un contacto del borde antes
de que la cúpula quede asentada. Puede ser necesaria,
pues, cierta impactación añadida para asentar el cotilo.
Confirme visualmente que quede bien asentado, ya sea
a través del agujero apical o a través de los agujeros
para los tornillos, si los hubiera. Después de haber
impactado el cotilo, puede insertarse un eliminador del
agujero apical con ayuda de un destornillador hexagonal
corriente. Si fuera necesario reajustar la orientación
del cotilo definitivo una vez asentado, puede hacerlo
volviendo a enroscar el mango del impactador en
el agujero apical. No ajuste la posición del cotilo
golpeando con un impactador en la zona del cono
ni en la superficie del cotilo, pues el cono podría
resultar dañado.
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PINNACLE Técnica quirúrgica
Figura 13
Enrosque firmemente el cotilo en su colocador
1
2
3
Figura 14
Confirme la alineación del cotilo
1
Escotadura anterior
Con las cabezas de mayor diámetro, compruebe
que no pincen el tendón del psoas.
2
Posterior
Compruebe que no haya pinzamiento al
despegar los dedos (toe-off).
3
Reborde superolateral
POROCOAT o fresa visibles.
Insertos de prueba
de polietileno
Tras haber orientado y asentado el cotilo de prueba,
introduzca el inserto de prueba del tamaño adecuado
(v. Figura 15a) en el cotilo de prueba. Fije el inserto de
prueba al cotilo de prueba mediante el tornillo del agujero
apical, con ayuda de un destornillador hexagonal estándar.
Existen diversas configuraciones de cotilo e inserto para
las cabezas de cualquier tamaño entre 28 y 48 mm
(v. Figura 15b). Con la pieza femoral de prueba en
su posición, evalúe la estabilidad y la amplitud de
movimiento. Acople el inserto de prueba con el cotilo
de prueba en la posición deseada. Los insertadores
alternativos al insertador neutro disponen de una marca
orientadora de referencia tanto en el insertador de
prueba como en el insertador definitivo.
Neutro
Neutro +4
10° +4
Con ceja
Los insertos de prueba de polietileno de
28 mm son de color VERDE
Los insertos de prueba de polietileno de 32 mm son de color AZUL
Los insertos de prueba de polietileno de
36 mm son de color NARANJA
Tamaños de cotilo e inserto de prueba
Cotilo de prueba (mm)
Inserto de prueba (mm)
47, 48
48
49, 50
50
51, 52
52
53, 54
54
55, 56
56
57, 58
58
59, 60
60
61, 62
62
63, 64
64
65, 66
66
67, 68*
68
69, 70*
70
71, 72*
72
Figura 15b
*Espaciadores de prueba adecuados para
cabezas de 28, 32 y 36 mm de diámetro
Los insertos de prueba de polietileno de
40 mm son de color ROSA CLARO
Los insertos de prueba de polietileno de
44 mm son de color VERDE CLARO
Figura 15a
Guía de colores de los insertos de prueba
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Insertos alternativos
de prueba
Si tiene previsto implantar un inserto alternativo, la
reducción de prueba debe efectuarse con insertos de
prueba específicos (v. Figura 16).
Tenga presente que los insertos alternativos de prueba
llevan incorporada de fábrica una lateralización de
+2 mm.
Neutro
Los insertos alternativos de prueba de
28 mm son de color AMARILLO
Los insertos alternativos de prueba de 32 mm son de color ROSA
Los insertos alternativos de prueba de
36 mm son de color MORADO
Los insertos alternativos de prueba de
40 mm son de color AGUAMARINA
Los insertos alternativos de prueba de 44 mm son de color ROJO
Figura 16
Guía de colores de los insertos alternativos de prueba
12
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PINNACLE Técnica quirúrgica
Configuraciones con
inserto de polietileno
El sistema de soluciones para cadera PINNACLE dispone
de una amplia variedad de diseños en insertos de
polietileno, cada uno de ellos con sus ventajas específicas.
Es importante que el cirujano conozca bien las
características geométricas de los distintos insertos y su
repercusión sobre la biomecánica articular y la amplitud
de movimiento (v. Figura 17)9.
La información contenida en la Figura 17 hace referencia
solo a la amplitud de movimiento en abducción y
aducción; se ofrece más información en la tabla 1 de la
página 14.
Inserto neutro
El inserto neutro cubre 180° de la cabeza. Su amplio
chaflán está diseñado para optimizar la amplitud de
movimiento. La amplitud de movimiento medida es de
119° con un vástago de cono DePuy Synthes AMT 12/14
y una cabeza de 28 mm +5. El centro de rotación de la
cabeza protésica es concéntrico con el diámetro externo
del cotilo.
Inserto neutro +4
Al igual que el inserto neutro, el inserto neutro +4 mm
cubre 180° de la cabeza. Su amplio chaflán está diseñado
para optimizar la amplitud de movimiento. La amplitud
de movimiento medida es de 121° con un vástago de
cono DePuy Synthes AMT 12/14 y una cabeza de 28 mm
+5. Este inserto proporciona 4 mm de lateralización del
centro de rotación de la cabeza. Esta separación lateral
119°
Neutro
121°
Neutro +4
de 4 mm aumenta el tensado de las partes blandas y
proporciona 4 mm más de grosor del polietileno en la
región de la cúpula del cotilo. Este inserto lateralizado
puede usarse como alternativa a un cuello más largo,
para que el cirujano no tenga que usar una cabeza con
falda. Un inserto con lateralización +4 mm alarga
unos 3 mm la extremidad inferior y aporta unos
3 mm de separación lateral si el cotilo se inserta
en un ángulo de abducción de 45°.
Inserto cambio de cara de 10° +4
Al igual que los otros insertos, el inserto de 10° +4
cubre 180° de la cabeza y tiene un amplio chaflán
diseñado para optimizar la amplitud de movimiento.
La amplitud de movimiento medida es de 115° con
un vástago de cono DePuy Synthes AMT 12/14 y una
cabeza de 28 mm +5. Este inserto lateraliza 4 mm la
cabeza protésica y su cambio de cara de 10° altera la
inclinación/versión según la colocación del inserto.
Inserto con ceja
La amplitud de movimiento medida es de 106° con
un vástago de cono DePuy Synthes AMT 12/14 y una
cabeza de 28 mm +5. La ceja de este inserto puede
proporcionar estabilidad añadida; no obstante, es
preciso entender su repercusión en la amplitud de
movimiento y el pinzamiento temprano.
Insertos constreñidos
Existen insertos constreñidos para el cotilo PINNACLE,
que se describen en el folleto 9068-84-052.
115°
106°
Cambio de cara 10° +4
Con ceja
Figura 17
Inserto alternativo de 28 mm de diámetro interno con vástago de cono DePuy Synthes AMT
12/14 (amplitud de movimiento calculada como ángulo de desplazamiento AP)11
PINNACLE Técnica quirúrgica
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13
conFiGUrAciones con
inserto de PoLietiLeno
Los valores requeridos de movilidad angular entre el
cotilo y la pieza femoral en una prótesis total de cadera
vienen especificados en la norma iso 21535:2007(e)10.
Los datos de amplitud de movimiento presentados en
la tabla inferior proceden de un análisis informático
mediante modelos digitales tridimensionales de las
piezas reales. se llevó a cabo dicho análisis con las
combinaciones de los sistemas de cadera PinnAcLe
y corAiL®, que incluyen cotilos, insertos, cabezas y
vástagos femorales9.
el modelo de cotilo se orientó en una posición inicial
considerada neutra para un cotilo fisiológicamente
orientado en cuanto a abducción y versión. desde la
posición neutra, se procedía a rotar el vástago femoral
hasta que su cuello entrara en contacto con el borde del
cotilo.
Figura 18
Los datos de amplitud de movimiento para los cotilos y
vástagos femorales colocados fisiológicamente difieren
de los ángulos de desplazamiento habitualmente
comentados, y describen la movilidad máxima
alcanzable en flexión-extensión y en abducción-aducción
(v. Figura 18). no obstante, se trata únicamente de
valores teóricos, y es posible que los resultados clínicos se
vean limitados por un pinzamiento óseo o la presencia de
partes blandas.
en la tabla siguiente se indican los ángulos conseguidos
en cada dirección con respecto al eje correspondiente:
Inserción
Neutro
Neutro +4
C/Cara 10˚ +4
Con ceja
Flexión /
extensión
Abducción /
Aducción
Flexión /
extensión
Abducción /
Aducción
Flexión /
extensión
Abducción /
Aducción
Flexión /
extensión
Abducción /
Aducción
Pe
28 mm
166˚
119˚
167˚
121˚
165˚
115˚
143˚
105˚
Pe
32 mm
177˚
127˚
177˚
127˚
172˚
121˚
151˚
113˚
Pe
36 mm
177˚
127˚
180˚
128˚
174˚
122˚
n/d
n/d
Pe
40 mm
n/d
n/d
177˚
127˚
173˚
121˚
n/d
n/d
Pe
44 mm
n/d
n/d
174˚
126˚
170˚
120˚
n/d
n/d
Pe
48 mm
n/d
n/d
171˚
124˚
165˚
112˚
n/d
n/d
cerámica
28 mm
171˚
123˚
n/d
n/d
n/d
n/d
n/d
n/d
cerámica
32 mm
187˚
133˚
n/d
n/d
n/d
n/d
n/d
n/d
cerámica
36 mm
196˚
139˚
n/d
n/d
n/d
n/d
n/d
n/d
Tabla 1
Amplitud de movimiento determinada con un vástago de cono corAiL 12/14, de conformidad con la norma iso 21535:2009,
para una combinación de cotilo y vástago colocados fisiológicamente. * Los insertos mArAthon™ de 40, 44 y 48 mm
de diámetro interno forman parte del sistema es3™ y se fabrican con cilindro de charnley (ceja elevada).
14
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PINNACLE Técnica quirúrgica
Implantación de un
cotilo con fijación
por tornillos
Inserción de los tornillos
El cotilo Sector PINNACLE posee tres agujeros para
tornillos y está diseñado para su implantación con
tornillos. Para insertar los tornillos se recomienda el
instrumental para tornillos acetabulares QUICKSET.
Dispone de dos agujeros mediales alternativos para
colocar un tornillo en la columna posterior de la cadera
derecha o izquierda. El tornillo lateral único proporciona
un acceso complementario al ilion.
La broca está controlada por la guía de broca en su paso
a través de los agujeros seleccionados hacia el acetábulo
(v. Figura 19). El ángulo de los tornillos puede variar
hasta 34° (v. Figura 20)11. Se ofrecen brocas de diversos
tamaños de longitud. Con la broca asentada a tope en su
guía, el orificio perforado tendrá la longitud efectiva de la
broca.
Seleccione los agujeros a través de los cuales fijará el
cotilo con tornillos de esponjosa, que deben quedar
dentro de un cuadrante seguro. Este cuadrante
seguro queda definido por dos líneas: una que
va de la espina ilíaca anteroinferior al centro del
acetábulo, y otra posterior que va de la escotadura
ciática al centro del acetábulo (v. Figura 21).
Figura 19
Guía de broca
34°
34°
Figura 20
Angulación del tornillo
Figura 21
Cuadrante de seguridad para los tornillos
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15
Implantación de un
cotilo con fijación
por tornillos
Verifique la profundidad del orificio perforado con el
medidor de profundidad QUICKSET. Cada cambio de
color en el medidor de profundidad representa una
distancia de 10 mm (v. Figura 22).
Con ayuda de un destornillador hexagonal, proceda a
insertar los tornillos de esponjosa PINNACLE de 6,5 mm
(v. figuras 23 y 24).
Los tornillos autorroscantes de 6,5 mm poseen aristas
de cuatro puntos y punta roma para reducir el riesgo de
daño neurovascular (v. Figura 25).
Figura 22
Medidor de profundidad
Figura 23
Inserción del tornillo
Figura 24
Tornillos insertados
Figura 25
Punta del tornillo
16
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PINNACLE Técnica quirúrgica
Implantación de un
cotilo con puntas
Inserción de un cotilo PINNACLE serie 300
Tres puntas situadas siguiendo el radio del cotilo
PINNACLE 300, recubiertas y que sirven para aportar
fijación añadida (v. figuras 26 y 27). La altura de las
puntas en la serie 300 garantiza que, al insertar el
cotilo, cada punta entre en contacto con el hueso en el
mismo punto en que el cotilo contacta con el reborde
del acetábulo preparado. De esta forma, el cirujano
obtiene más control al insertar el cotilo de la serie 300
y se asegura de que el cotilo toque fondo en la cúpula
acetabular.
La técnica recomendada de fresado acetabular
para los cotilos PINNACLE 300 es line to line o
1 mm por debajo, según la calidad del tejido óseo.
Es importante que el cotilo esté bien centrado en
la cavidad acetabular preparada en la alineación
previamente determinada por la prueba antes de
su impactación.
Figura 26
Antes de impactar el cotilo, las puntas y el borde encajan de
forma simultánea cuando el cotilo está centrado y alineado
Disposición de las puntas
Longitud de las puntas
Figura 27
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17
Inserción e
impactación del
inserto de polietileno
Tras haber implantado el cotilo y el vástago femoral
definitivos, pueden usarse los insertos de prueba en el
cotilo para confirmar la selección del inserto y evaluar la
estabilidad articular y la amplitud de movimiento. Antes
de implantar el inserto definitivo, irrigue y limpie bien el
cotilo. Es importante revisar el surco entre cotilo e
inserto para comprobar que esté exento de residuos.
Elimine todas las partes blandas de la cara del cotilo para
que no dificulten la colocación del inserto (v. Figura 28).
Antes de colocar el inserto puede taparse el agujero
apical.
Figura 28
Colocación del inserto
18
DePuy Synthes
PINNACLE Técnica quirúrgica
Inserción e
impactación del
inserto de polietileno
Antes de proceder a la inserción e impactación, haga
coincidir las lengüetas ARD (antirrotatorias) del inserto
con los rebajes ARD del cotilo (v. Figura 29). Para los
cotilos de 48 a 72 mm de diámetro, el inserto posee
seis lengüetas ARD, y el cotilo, doce muescas ARD. Para
los cotilos de 38 a 46 mm de diámetro, el inserto posee
cuatro lengüetas ARD, y el cotilo, ocho muescas ARD. Por
consiguiente, el inserto puede girarse en incrementos de
30° en los cotilos de 48 a 80 mm, y en incrementos de
45° en los cotilos de 38 a 46 mm.
Asiente el inserto con ayuda del impactador de diámetro
interno correspondiente al implante seleccionado. Dado
que el mecanismo de bloqueo es cónico, es importante
impactar el inserto directamente en el cotilo con múltiples
golpes medianos (v. Figura 30).
Figura 29Alineación de las lengüetas ARD del
inserto con los rebajes ARD del cotilo
Si se impacta el inserto en posición basculada, podría
resultar imposible que asentara por completo. Se
confirma visualmente que el inserto ha quedado
asentado cuando sus lengüetas ARD quedan
niveladas con la cara del cotilo; no obstante, la cara
del inserto debe sobresalir del cotilo aprox. 1 mm en
los insertos neutros y 4 mm en los insertos lateralizados
(v. Figura 31).
Figura 30Impactación del inserto
Figura 31Altura de asentamiento de un inserto neutro
PINNACLE Técnica quirúrgica
DePuy Synthes
19
Extracción del
inserto de polietileno
Existe un extractor específico para facilitar la extracción
de los insertos de polietileno sin que el cotilo PINNACLE
resulte dañado (v. Figura 32).
Abra las mordazas del extractor y extienda el saliente
ARD en la punta del extractor. Coloque el saliente ARD
en un rebaje ARD vacío y cierre con fuerza las mandíbulas
del extractor (v. Figura 33). Los dientes del extractor
deben penetrar en el diámetro interno del polietileno.
Figura 32
Extractor para insertos de polietileno
Cuando tenga el saliente ARD y los dientes fijos en el
polietileno, gire el mando de extracción en el sentido de
las agujas del reloj hasta extraer el inserto de polietileno
(v. figuras 34 y 35).
Es importante recordar que los insertos de
polietileno no deben reutilizarse.
Figura 33
Colocación del extractor
Figura 34
Rotación del mando
de extracción
20
DePuy Synthes
PINNACLE Técnica quirúrgica
Figura 35
Extracción del inserto
de polietileno
Insertos alternativos
Técnica de inserción para insertos
alternativos
El ensayo con un inserto de prueba es fundamental para
que un inserto alternativo quede óptimamente colocado.
Los insertos específicos de prueba ayudan a garantizar la
correcta restauración de la biomecánica.
Si no fuera posible conseguir una biomecánica articular
correcta (sin conflictos mecánicos de espacio) con
los insertos alternativos de prueba, lleve a cabo una
reducción de prueba con los insertos de polietileno
PINNACLE de prueba, y a continuación use el inserto
de polietileno PINNACLE que garantice la estabilidad
articular.
Antes de colocar un inserto alternativo en el cotilo
PINNACLE, asegúrese de que todas las superficies
de contacto estén limpias y exentas de residuos
(v. Figura 36). Manipule con cuidado el inserto
alternativo para evitar daños que puedan afectar a la
integridad mecánica del mecanismo cónico de bloqueo
del inserto.
Inserto
alternativo de
prueba de 28 mm AMARILLO
Inserto
alternativo
de prueba de
32 mm - ROSA
Inserto
alternativo de
prueba de 40 mm AGUAMARINA
Inserto
alternativo
de prueba de
36 mm - MORADO
Inserto
alternativo
de prueba de
44 mm - ROJO
El uso del agarrador PINNACLE para insertos alternativos
(v. Figura 37) es obligatorio para introducir los insertos de
cerámica.
Al introducir el inserto de cerámica en el cotilo,
debe seguirse la técnica quirúrgica para garantizar
su correcta alineación antes de proceder a la
impactación. De lo contrario, el reborde podría
desconcharse durante la inserción o fracturarse de
forma postoperatoria.
Figura 36
Asegúrese de que todas las superficies de contacto
estén limpias y exentas de residuos
Figura 37
Agarrador para insertos alternativos
PINNACLE Técnica quirúrgica
DePuy Synthes
21
Agarrador para
insertos alternativos
Técnica de inserción para insertos
alternativos
Para montar el agarrador del tamaño adecuado en el
vástago del insertador, alinee la ranura del agarrador con
la varilla del vástago (v. Figura 38).
Enrosque la punta del tamaño adecuado en el vástago
(v. Figura 39). Asegúrese de que el agarrador quede
colocado de forma que, enroscado a tope, toque la
punta (v. Figura 40).
Figura 38
Figura 39
Figura 40
22
DePuy Synthes
PINNACLE Técnica quirúrgica
AGArrAdor PArA
insertos ALternAtivos
Técnica de inserción para insertos
alternativos
encaje a presión el inserto en el agarrador. compruebe
que el inserto esté completamente asentado para
garantizar su correcta alineación (v. Figura 41).
haga avanzar con cuidado el inserto por la incisión y
alinee la cara del agarrador con la cara del cotilo.
La alineación correcta se consigue cuando el instrumento
deje de girar debido a los elementos de bloqueo entre el
agarrador, el cotilo y el inserto (v. figuras 42 y 43).
Figura 41
Figura 42
Figura 43
PINNACLE Técnica quirúrgica
DePuy Synthes
23
Agarrador para
insertos alternativos
Técnica de inserción para insertos
alternativos
Presione firmemente sobre el mango para introducir el
inserto en el cotilo (v. Figura 44). No intente encajar
por completo el mecanismo cónico de bloqueo
golpeando sobre el extremo del insertador del
agarrador.
Retire con cuidado el instrumento tirando hacia atrás del
saliente de plástico del agarrador al tiempo que presiona
suavemente hacia abajo sobre el mango del agarrador
(v. Figura 45).
Palpe el inserto para confirmar que la alineación con
el cono y el asentamiento en el cotilo sean correctos
(v. Figura 46).
Figura 44
Figura 45
Figura 46
24
DePuy Synthes
PINNACLE Técnica quirúrgica
Agarrador para
insertos alternativos
Técnica de inserción para insertos
alternativos
Use un impactador con la punta adecuada para
proceder al asentamiento final del inserto (v. Figura 47),
que precisará de dos a cuatro golpes moderados
(v. Figura 48).
La naturaleza de las interposiciones «duro
sobre duro» exige una colocación precisa de los
componentes femoral y acetabular. Es importante
optimizar la colocación de los componentes para
evitar conflictos mecánicos de espacio. El ensayo con
un inserto de prueba es fundamental para que un
inserto alternativo quede óptimamente colocado.
Los insertos alternativos específicos de prueba
ayudan a garantizar la correcta representación de la
biomecánica.
Nota: Si se hubiera impactado previamente alguna
otra superficie de interposición en el cotilo, no es
posible utilizar ya un inserto CERAMAX™. Los
insertos CERAMAX deben emplearse exclusivamente
en cotilos PINNACLE nuevos con el cono
«de fábrica».
Figura 47
Figura 48
PINNACLE Técnica quirúrgica
DePuy Synthes
25
Insertos alternativos
Técnica de extracción para insertos
alternativos
Si fuera necesario extraer un inserto alternativo del
cotilo PINNACLE, enrosque el mango de extracción en el
extractor alternativo del tamaño adecuado (v. Figura 49).
Cada tamaño de cotilo dispone de un extractor
específico; p. ej., use un extractor de 48 mm para extraer
un cotilo de 48 mm.
Nota: Existen extractores alternativos para los cotilos
de 44 a 66 mm de diámetro externo.
El extractor alternativo puede usarse con diámetros
internos de 28, 32, 36, 40 y 44 mm.
Figura 49
Extractor para insertos alternativos
Coloque las tres puntas del extractor alternativo
en cualquiera de los rebajes del cotilo PINNACLE
(v. Figura 50).
Presione con el pulgar hacia abajo la palanca anexa
para accionar el mecanismo de aspiración contra la cara
interna del inserto alternativo (v. Figura 51).
Para extraer el inserto alternativo del cotilo, golpee
suavemente una o dos veces con un martillo metálico
sobre el mango de extracción. Con la vibración
resultante, se soltará el bloqueo cónico entre el
inserto alternativo y el cotilo PINNACLE. Acto seguido,
el mecanismo de aspiración hará que el inserto se
desprenda del cotilo (v. Figura 52).
Figura 50
Colocación del extractor para
insertos alternativos
Figura 51
Presione hacia abajo el extractor
impactándolo sobre el inserto, activando
así el mecanismo de succión
Figura 52
Golpee suavemente sobre el mango de
extracción y desprenda el inserto
26
DePuy Synthes
PINNACLE Técnica quirúrgica
evALUAción FUncionAL
La correcta colocación de las piezas es fundamental para
la longevidad de la prótesis de cadera. La colocación
reviste especial importancia cuando se utilizan insertos
alternativos para la artroplastia. en la Figura 53 puede
apreciarse la posición del cuello de la pieza femoral
en relación con la abertura del cotilo con la cadera
reconstruida en rotación neutra.
Para valorar la anteversión combinada del vástago
femoral y el cotilo, coloque al paciente en decúbito
lateral con la cadera intervenida en suave flexión y
rotación interna (v. Figura 54), hasta que la circunferencia
de la cabeza femoral quede coplanar con la abertura del
inserto acetabular (es decir, que el eje del cuello femoral
sea perpendicular a la cara del inserto). en las figuras 55
y 56 se muestra esta posición en las proyecciones frontal
y lateral, respectivamente.
el ángulo entre el plano horizontal y la pierna intervenida
en rotación interna proporciona una estimación de la
anteversión combinada del cotilo y el vástago femoral.
suele considerase aceptable una anteversión combinada
de entre 30° y 40°.
Figura 53
Figura 54
Anteversión combinada
Figura 55
Figura 56
PINNACLE Técnica quirúrgica
DePuy Synthes
27
Exposición estrecha
y consejos de
estabilidad
Exposición estrecha
Si la exposición resultara estrecha, realice una
incisión total de la cápsula anterior, libere parcial o
completamente el tendón del glúteo mayor y libere
también la cabeza reflejada del recto femoral o anterior.
Evaluación de la estabilidad
Inestabilidad posterior
Con los implantes de prueba en su sitio, coloque la
cadera en flexión de 90°, abducción neutra y rotación
interna hasta la subluxación. Si hubiera menos de 60° de
rotación interna, determine la causa de la inestabilidad.
Problema
El cuello del implante femoral hace
palanca sobre el borde del cotilo.
Pinzamiento óseo
Vuelva a colocar el cotilo con la
versión y abducción correctas.
Use una cabeza de mayor tamaño y
evalúe de nuevo la estabilidad.
Aumente la anteversión del vástago femoral.
El cuello de la prótesis hace palanca sobre
un osteófito acetabular anterior.
Conflicto de espacio entre el
trocánter mayor y el ilion.
Reseque los osteófitos anteriores del acetábulo.
Solución
Solución
Problema
Pinzamiento protésico
Aumente la lateralización del vástago
para alejar el trocánter del ilion.
Reseque la porción anterior del trocánter mayor.
28
La porción anterior innecesaria de la cápsula hace
que la cabeza haga palanca sobre la cúpula.
Reseque la porción anterior innecesaria de la
cápsula.
DePuy Synthes
PINNACLE Técnica quirúrgica
Laxitud de partes blandas
Solución Problema
Solución Problema
Pinzamiento de partes blandas
Partes blandas laxas que producen
inestabilidad multidireccional.
Aumente la longitud del cuello.
Avance el trocánter.
Evaluación de la estabilidad
Claves de la estabilidad:
1. Cotilo y pieza femoral en anteversión y
abducción correctas.
Problema
Pinzamiento protésico
2. Restablecimiento de la longitud de la extremidad
inferior y de la lateralización femoral.
3. Reparación de la porción posterior de la cápsula y
los rotadores.
Disminuya la anteversión del vástago femoral.
Use una cabeza de mayor tamaño y
evalúe de nuevo la estabilidad.
Pinzamiento óseo
Solución Problema
4. Colaboración con el paciente para garantizar que siga
las precauciones postoperatorias adecuadas.
Conflicto de espacio entre el cuello
de la prótesis y el cotilo.
Vuelva a colocar el cotilo con menor anteversión.
Solución
Inestabilidad anterior
Con los implantes de prueba en su sitio, coloque la
cadera en extensión y rotación externa al máximo; no
debe producirse subluxación. Si se produjera subluxación,
determine la causa de la inestabilidad.
Conflicto de espacio entre el fémur y el isquion.
Aumente la lateralización femoral.
Disminuya la anteversión del cotilo o del vástago.
PINNACLE Técnica quirúrgica
DePuy Synthes
29
cierre
el cierre dependerá de las preferencias del cirujano y del
caso concreto intervenido. si se ha conservado la cápsula,
debe cerrarse por separado. Los músculos glúteo menor
y glúteo medio pueden cerrarse por separado o de forma
conjunta.
Al menos un punto debe atravesar el hueso. Una ligera
rotación interna permite aliviar la tensión durante la
reparación.
La reparación debe evaluarse en la totalidad de la
amplitud de movimiento de la cadera.
30
DePuy Synthes
PINNACLE Técnica quirúrgica
Información
para pedidos
Instrumental
2015-24-000
Mango de impactador poli PINNACLE
2217-60-020
Caja de insertadores alternativos PINNACLE
2217-00-002
Plantilla PINNACLE para prótesis primaria
2218-90-001
Punta PINNACLE, 28 mm
2217-00-020
Insertador de succión de cotilos en pares de fricción
2218-90-002
Punta PINNACLE, 36 mm
alternativos PINNACLE
2218-90-003
Conjunto de mango curvo alternativo
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2218-90-004
Punta PINNACLE, 40 mm
PINNACLE 44
2218-90-005
Punta PINNACLE, 44 mm
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2218-90-007
Punta PINNACLE, 32 mm
PINNACLE 46
2218-90-044
Gripper PINNACLE, 44 mm
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2218-90-046
Gripper PINNACLE, 46 mm
PINNACLE 48
2218-90-048
Gripper PINNACLE, 48 mm
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2218-90-050
Gripper PINNACLE, 50 mm
PINNACLE 50
2218-90-052
Gripper PINNACLE, 52 mm
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2218-90-054
Gripper PINNACLE, 54 mm
PINNACLE 52
2218-90-056
Gripper PINNACLE, 56 mm
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2218-90-058
Gripper PINNACLE, 58 mm
PINNACLE 54
2218-90-060
Gripper PINNACLE, 60 mm
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2218-90-062
Gripper PINNACLE, 62 mm
PINNACLE 56
2218-90-064
Gripper PINNACLE, 64 mm
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2218-90-066
Gripper PINNACLE, 66 mm
PINNACLE 58
2244-10-000
Guía de alineación acetabular
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2244-14-000
Destornillador de extracción poliaxial
PINNACLE 60
2274-02-000
Mango con carraca para destornillador QUICKSET
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2274-47-000 Destornillador hexagonal cónico QUICKSET, rígido
PINNACLE 62
2274-48-000 Destornillador hexagonal cónico QUICKSET, flexible
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2274-49-000 Articulación cardán para destornillador hexagonal
2217-00-044
2217-00-046
2217-00-048
2217-00-050
2217-00-052
2217-00-054
2217-00-056
2217-00-058
2217-00-060
2217-00-062
2217-00-064
PINNACLE 64
2217-00-066
rígido QUICKSET
Cuerpo de extractor para insertos alternativos
2274-50-000 Destornillador cruciforme QUICKSET
PINNACLE 66
2274-52-000
Vástago de broca QUICKSET, flexible, de anclaje
2217-50-001
Extractor para insertos de polietileno PINNACLE
2217-50-004
Punta de impactador 22,225 mm
2217-50-005
Punta de impactador 26 mm
2217-50-006
Punta de impactador 28 mm
2274-54-500
Guía de broca QUICKSET de 3,8 mm
2217-50-007
Punta de impactador 32 mm
2274-55-000
Pinzas portatornillos QUICKSET
2217-50-008
Punta de impactador 36 mm
2274-56-000
Broca QUICKSET de Ø 3.8 mm, longitud 25 mm
2217-50-041
Impactador recto para cotilo PINNACLE
2274-58-000
Broca QUICKSET de Ø 3.8 mm, longitud 55 mm
2217-50-044
Guía de versión PINNACLE
2274-59-000
Broca QUICKSET de Ø 3.8 mm, longitud 70 mm
2217-50-048 Adaptador para impactador de cotilos PINNACLE
2274-60-000
Medidor de profundidad QUICKSET, 70 mm
Bantam
2274-63-000 Articulación en U para destornillador hexagonal
2217-50-050
Base para insertos de prueba PINNACLE
2217-50-051
Tapa para insertos de prueba PINNACLE
2217-50-053
Caja completa (caja, bandeja, tapa) de extractores
alternativos PINNACLE
2217-50-060
Punta de impactador PINNACLE, 40 mm
2217-50-061
Punta de impactador PINNACLE, 44 mm
2217-50-062
Punta de impactador PINNACLE, 48 mm
2217-60-015
Caja completa (caja, bandeja, tapa) para prótesis
primaria
rápido
2274-53-000
Vástago de broca QUICKSET, rígido, de anclaje
rápido
cónico QUICKSET
2346-01-000
Destornillador hexagonal cónico para eliminador de
agujero apical
9599-10-000
Elemento de succión para la extracción
Si desea más información sobre los implantes
PINNACLE y su instrumental de prueba, consulte el
catálogo con la panorámica del sistema PINNACLE
Primario
PINNACLE Técnica quirúrgica
DePuy Synthes
31
Referencias bibliográficas
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9. Datos archivados: DVE-001038-ROM; diciembre de 2008.
10. Organización Internacional de Normalización: ISO 21535:2009 - Non-active surgical implants. Joint replacement implants. Specific requirements for hip-joint replacement
implants. En Internet: http://www.iso.org [Fecha de consulta: 17-XII-2012]. Existe versión española de Aenor: Implantes quirúrgicos no activos. Implantes de sustitución
articular. Requisitos específicos para los implantes de sustitución de la articulación de cadera. http://www.aenor.es
11. Datos archivados: informe de ensayo interno DePuy Synthes L00000924; agosto de 2013.
Contraindicaciones:
A continuación se dan contraindicaciones para la artroplastia de cadera total o cadera parcial:
1. Infección activa local o del sistema.
2. Pérdida de musculatura, compromiso neuromuscular o deficiencia vascular en el miembro afectado, que no justifique el procedimiento.
3. Mala calidad de hueso, tal como osteoporosis, por la cual el cirujano opine que pueda ocurrir una migración considerable de la prótesis o una gran probabilidad de fractura
del eje femoral y/o la falta de hueso adecuado para soportar el implante.
4. Enfermedad de Charcot o de Paget.
5. Para artroplastia de cadera parcial, cualquier condición patológica del acetábulo, tal como un acetábulo deformado con irregularidades, protusio acetabuli (artrocatadisis),
o desplazamiento de acetábulos que impida el uso del acetábulo natural como una superficie articular apropiada para la prótesis de cadera parcial.
6. Las cabezas cerámicas están contraindicadas en la cirugía de revisión cuando el vástago femoral esté bien fijo y no se va a cambiar.
7. En los EE.UU., los cabezales de cerámica no están aprobados para ser usados con copas de metal.
NOTA: Hasta la fecha, la diabetes no ha sido establecida como una contraindicación. Sin embargo, debido a que aumenta los riesgos de complicaciones tales como infecciones,
cicatrización lenta de heridas, etc., el médico debe considerar con cuidado si es aconsejable la implantación de una prótesis de cadera en un paciente afectado gravemente
de diabetes.
Los productos de Johnson & Johnson cumplen los requisitos de aplicación de la legislación de productos sanitarios.
Consultar las instrucciones de uso antes de la utilización de estos productos sanitarios.
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