Formato FCP-15, declaración jurada para la realización de examen.

Centro de Instrucción Técnica de Helicópteros, s.l.
Referencia EASA ES147.004
DECLARACIÓN JURADA PARA REALIZACIÓN DE EXÁMENES
CUMPLIMENTAR ESTE DOCUMENTO CON LETRA LEGIBLE EN TODA SU EXTENSIÓN Y SIN ENMIENDAS O TACHADURAS
Rellenar Módulos y/o Submódulos a los que se presenta, así como fecha y lugar donde lo
solicita. Si procede, rellenar fecha y lugar donde ha realizado los tres últimos exámenes del
módulo solicitado:
Módulo o
submódulo
EXAMEN QUE
VA A REALIZAR
ÚLTIMOS TRES EXÁMENES QUE HA REALIZADO (DE CADA UNO DE LOS MÓDULOS A
QUE SE PRESENTA), SI PROCEDE, INDICANDO FECHA Y LUGAR DONDE LOS REALIZÓ
FECHA: ….. / ….. / ……..
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CENTRO: CITHE
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CENTRO: CITHE
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CENTRO: CITHE
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CENTRO: CITHE
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CENTRO: CITHE
CENTRO: …………………..
CENTRO: …………………..
CENTRO: ……….…………..
D. / Dª.- ……………………………..……………………………..........................., con DNI. nº…………………………….., manifiesto que
conozco las instrucciones recogidas en el Apéndice II “Estándar de examen básico” apartado 1. Generalidades, subapartados
1.11, 1.12 y 1.13 de la parte 66, incluidos en el reglamento UE 1321/2014, y como consecuencia certifico que:
Primero.- Afirmo que no me he presentado a examen de los Módulos para la consecución de la licencia LMA en los 90
días inmediatamente anteriores a la fecha de los exámenes solicitados.
Segundo.- Reconozco y respeto los periodos que se aplican en el examen, excepto a los módulos aprobados como parte
de una licencia de otra categoría, cuando la licencia se haya emitido.
Tercero.- Soy consciente que el número máximo de intentos consecutivos para cada módulo es de tres (3), y que se
autorizan más series de tres (3) intentos, siempre que entre ellas transcurra el plazo de espera de un año.
El abajo firmante reconoce la veracidad de los datos que incluye en esta declaración jurada, siendo responsable según establece
Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre, del Código Penal en su Art. 390 y Art. 395, incurriendo en el delito que constituye el
dolo falsario, se logren o no los fines perseguidos, que plasma en este documento, según estipula el Art 26 de la mencionada
Ley, dando pie a la infracción penal correspondiente.
En Madrid, a …….. de ……………………………….. de ………….
Fdo. ……………………………………………….……………………………
Formato FCP-15