Resumen de Beneficios MMM ELA Relax

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Resumen de Beneficios
MMM ELA Relax - Oro (HMO POS)
1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016
MMM-MKD-MIS-2756-072515-S
MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare.
La afiliación en MMM depende de la renovación del contrato.
H4003 – MMM Healthcare, LLC
2016 1061 0001 2
Revised 08262015
Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016
Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista
de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de
servicios cubiertos, llámenos y solicite una “Evidencia de Cubierta”.
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare

Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare
pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal.

Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare
(como MMM - ELA RELAX - ORO (HMO-POS)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que MMM - ELA RELAX - ORO
(HMO-POS) cubre y lo que usted paga.

Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros
planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare
disponible en http://www.medicare.gov.

Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual
“Medicare y Usted”. Puede verlo en Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una
copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este folleto

Cosas que debe saber sobre MMM - ELA RELAX - ORO (HMO-POS)

Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos

Beneficios médicos y de hospital cubiertos

Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español. Para información
adicional, puede comunicarse con nosotros al 1-866-333-5470 (libre de cargos). TTY: 1-866-3335469. This document may be available in a non-Spanish language. For additional information,
2
call us at 1-866-333-5470.
Cosas que debe saber sobre MMM - ELA RELAX - ORO (HMO-POS)
Horas de operación
Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico.
Teléfonos y página de Internet de MMM - ELA RELAX - ORO (HMO-POS)



Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-333-5470.
TTY: 1-866-333-5469.
Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-333-5471.
TTY: 1-877-522-0655.
Nuestra página de Internet: http://www.mmm-pr.com
¿Quién se puede unir a nuestro plan?
Usted puede afiliarse a MMM - ELA RELAX - ORO (HMO-POS) si tiene derecho a la Parte A
de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare, reside dentro del área de servicio y es
pensionado del ELA que recibe aportación patronal por el Sistema de Retiro Central o el Sistema
de Retiro para Maestros. Sus dependientes directos y opcionales con Medicare Partes A y B
también son elegibles al plan MMM ELA Relax - Oro (HMO-POS).
El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas
Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo,
Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío,
Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo,
Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías,
Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo,
Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande,
Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja,
Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco.
También el área de servicio para este plan incluye los siguientes estados: Connecticut, Florida,
Georgia, Illinois, Louisiana, Massachusetts, Nevada, Nueva Jersey, Nueva York, Carolina del
Norte, Pennsylvania, Carolina del Sur, Texas y Virginia.
¿Qué Doctores, Hospitales y Farmacias puedo visitar?
MMM - ELA RELAX - ORO (HMO-POS) ha formado una red de médicos, hospitales,
farmacias y otros proveedores. Podrá también visitar médicos fuera de la red para algunos
servicios.
Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos
de la Parte D.
Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet
3
(http://www.mmm-pr.com).
O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias.
¿Qué está cubierto?
Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare – y más.

Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para
algunos de estos beneficios, puede pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con
Medicare Original. Para otros, puede pagar menos.

Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare
Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como lo
son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor.

Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos por la
Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, http://www.mmm-pr.com.

O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro niveles. Necesitará consultar su
formulario para localizar en qué nivel está su medicamento y para determinar cuánto le costará. La
cantidad que pagará depende del medicamento y de la etapa de la cubierta usted haya alcanzado.
Más adelante en este documento discutiremos las etapas de cubierta que ocurren: Cubierta Inicial,
Brecha de Cubierta y Cubierta Catastrófica.
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Resumen de Beneficios
1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016
Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos
¿De cuánto es
mi prima
mensual?
$100 de prima mensual, la cual será pagada por su aportación patronal. La
prima mensual de $100 por cada dependiente (directo u opcional) elegible
es descontada de la pensión del retirado.
 Además, debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de
Medicare.

¿Cuánto es mi
deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún
límite sobre
cuánto pagaré
por mis
servicios
cubiertos?
Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo límites
en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital.
Su límite anual en este plan es:
 $3,250 para servicios que reciba en proveedores de nuestra red.

$3,250 para servicios que reciba en proveedores fuera de la red.

$3,250 para servicios que reciba de cualquier proveedor. El límite
para servicios que reciba de proveedores de nuestra red y su límite de
servicios recibidos de proveedores fuera de la red contarán hacia este
límite.
Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo
servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros pagaremos el costo
completo por el resto del año.
Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas mensuales y
costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D.
Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en la
¿Hay algún
red. Llámenos para saber de cuáles servicios se trata.
límite en
cuanto a lo que
el plan pagará?
Beneficios médicos y de hospital cubiertos
Nota:
 Servicios con 1 pueden requerir preautorización.
Servicios y cuidado ambulatorio
Acupuntura
Cubre 6 visitas de rutina por año.
Ambulancia1
Cuidado
Quiropráctico1

En la red: $15 de copago por visita

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso
basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos
los coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo
anual de $5,000.

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más de
los huesos de la columna se mueve de posición):

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000
Visitas rutinarias al quiropráctico:

En la red: No paga nada. Está cubierto hasta 15 visitas al año.

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
6
de $5,000.
Servicios
Dentales1
Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el
cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes):

En la red: $0 copago

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Una visita de consultorio que incluye:

En la red: $0 copago

Limpieza (hasta 1 cada 6 meses)

Rayos X dentales

Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada 6 meses)

Evaluación oral (hasta 1 cada 6 meses)

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso
basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos
los coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo
anual de $5,000.
El plan ofrece beneficios suplementarios dentales comprensivos
adicionales.

0% de coaseguro por servicios dentales cubiertos por Medicare

20% de coaseguro por servicios restaurativos

20% de coaseguro por endodoncia, periodoncia y extracciones

20% de coaseguro por prostodoncias y otras cirugías
maxilofaciales orales, y otros servicios.

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso
basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos
7

los coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo
anual de $5,000.
El límite de cubierta del plan es de un máximo de $1,000 para prostodoncia.
Suplidos y
Servicios para
Diabetes1
Suplidos para monitoreo de diabetes:

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes:

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Zapatos terapéuticos o plantillas:
Estudios
diagnósticos,
Rayos X,
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de
Radiología (los

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans):

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
8
costos por estos
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
servicios pueden
de $5,000.
variar a base del
lugar donde se
reciban)1
Estudios y procedimientos diagnósticos:



En la red: No paga nada
Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Servicios de Laboratorio:

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Rayos X ambulatorios:

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de
cáncer):

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Visitas a la
oficina del
Médico
Visita al médico primario:


En la red: No paga nada
Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
9

en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Visita al especialista:

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Equipo médico
duradero (sillas
de ruedas,
oxígeno, etc.)1
Cuidado de
emergencia

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
$25 de copago (Sala de Emergencias)
$0 de copago (Oficina Médica)
Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted
no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias. Vea la sección
“Cuidado Intrahospitalario” de éste folleto para otros costos.

Cubierta mundial: $0 de copago (cubierto por reembolso basado en
las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los coaseguros
aplicables).
Cuidado del pie Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios relacionado
(servicios de
con la diabetes o si cumple ciertas condiciones:
1
podiatría)
 En la red: No paga nada


Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
10
Cuidado de rutina del pie

En la red: No paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 visita cada
año.

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Servicios de
Audición1
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance:

En la red: $0 copago

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Examen auditivo de rutina:

En la red: No paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Evaluación de ajuste de aparato auditivo

En la red: $0 copago. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Aparatos auditivos:


En la red: $0 copago
Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
11

en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Nuestro plan cubre hasta $400 cada dos años para aparatos auditivos dentro
de la red para ambos oídos combinados.
Cuidado de
Salud en el
Hogar1

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Cuidado de
Salud Mental1
Cuidado Intrahospitalario:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un
hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de
hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de
90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos
60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días.

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo por estadía (cubierto por
reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red
menos los coaseguros aplicables).
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo por estadía hasta un límite
máximo anual de $5,000.
Visita de terapia grupal ambulatoria:



En la red: No paga nada
Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Visita de terapia individual ambulatoria:
12

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Rehabilitación
ambulatoria1
Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una
hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas):



En la red: No paga nada
Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Visita de terapia ocupacional:

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje:

En la red: No paga nada.

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Cuidado
Visita de terapia grupal:
Ambulatorio de
Abuso de
 En la red: No paga nada
Sustancias1
 Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
13

coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Visita de terapia individual:

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Cirugía
Ambulatoria1
Centro de cirugía ambulatoria:

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio:

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Artículos fuera Por favor, visite nuestra página de Internet para ver la lista de los artículos
del recetario
fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) cubiertos.
(OTC por sus
siglas en inglés)
$25 anuales.
El plan cubre:
1. Vitaminas y minerales
14
2. Suplidos de primeros auxilios
3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos
para el alivio de síntomas
4. Cuidado de la boca
5. Suplidos para incontinencia (pañales desechables y “pads”para
adultos)
Prótesis (incluye Prótesis:
abrazaderas,
extremidades,
 En la red: No paga nada
etc.)1
 Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Suplidos médicos relacionados:
Diálisis Renal1
Transportación1
Cuidado de
Urgencia

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

En la red Preferida: No paga nada en diálisis peritoneal. 10% de
coaseguro en otros tipos de diálisis.
 En la red general: No paga nada en diálisis peritoneal. 20% de
coaseguro en otros tipos de diálisis.
 Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
No cubierto
No paga nada
Cubierta mundial: $0 de copago (cubierto por reembolso basado en las tarifas
15
contratadas en proveedores de la red menos los coaseguros aplicables).
Servicios de
Visión1
Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen
anual de detección de glaucoma):

En la red: $0 copago

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Examen rutinario de la vista:

En la red: $0 copago. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Espejuelos (lentes y montura)*:

En la red: $0 copago

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.
Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas:

En la red: $0 copago

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Beneficio Máximo de $200 cada dos (2) años.
16
Cuidado
Preventivo

En la red: No paga nada

Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual
de $5,000.

Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos:




















Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal
Consejería para el abuso de alcohol
Densitometría ósea
Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía)
Terapia de conducta para condición cardiovascular
Examen cardiovascular
Examen de detección de cáncer cervical o vaginal
Cernimiento de cáncer colorrectal (Colonoscopia rueba de san re
oculta en la e creta Si moidoscopia fle ible
Examen para la detección de depresión
Examen para la detección de diabetes
Prueba de sangre oculta en la excreta
Examen para la detección de VIH
Servicios de Terapia Nutricional Médica
Consejería y detección de obesidad
Examen de cáncer en la próstata (PSA)
Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y
consejería
Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para
aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de tabaco)
Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo
Visita preventiva “Bienvenida a Medicare” (cubierta una sola vez
Visita Anual de Bienestar
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el
año, estará cubierto.
Hospicio
No paga nada por cuidado de Hospicio recibido en un hospicio certificado
por Medicare. Usted puede que tenga que pagar parte del costo de las
medicinas y cuidado de relevo.
Cuidado Intrahospitalario
Cuidado
Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria.
Intrahospitalario1
17

En la red: No paga nada
90 días cubiertos por período de hospitalización.
Un nuevo período de hospitalización comienza después de 60 días de
alta.
Cuarto privado cubierto cuando sea médicamente necesario.

Fuera de la red en PR: 20% del costo por estadía (cubierto por
reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red
menos los coaseguros aplicables).

Punto de Servicio en EU: 35% del costo por estadía hasta un límite
máximo anual de $5,000.
Cuidado de
Para cuidado de salud mental intrahospitalario vea la sección “Cuidado de
Salud Mental
Salud Mental” de este folleto.
Intrahospitalario
Cuidado Diestro Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
de Enfermería
(SNF por sus
 En la red: No paga nada
siglas en inglés)1
Fuera de la red en PR: 20% del costo por estadía (cubierto por
reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red
menos los coaseguros aplicables).
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo por estadía hasta un límite
máximo anual de $5,000.
No se requiere hospitalización previa.

Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto debo
pagar?
Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia1:
 En la red: 20% de coaseguro
Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
 Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo
anual de $5,000
Otros medicamentos de la Parte B1:
 En la red: 20% de coaseguro



Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado
en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los
coaseguros aplicables).
Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo
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Cubierta
Inicial
anual de $5,000
Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de medicamentos
alcance $3,310. El total anual de medicamentos es total de los costos
pagados por usted y por su plan Parte D.
Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al detal de la red o por
orden por correo.
Costo compartido en farmacia al detal
Suplido
para un
mes
Nivel
Suplido para
tres meses
Nivel 1
(Genérico)
$2 de
copago
$6 de copago
Nivel 2
(Marca
Preferida)
$5 de
copago
$15 de
copago
Nivel 3
(Marca No
Preferida)
$10 de
copago
$30 de
copago
Nivel 4
(Especialidad)
25% del
costo
25% del costo
Costo Compartido por Orden por Correo
Nivel
Suplido para tres
meses
Nivel 1 (Genérico)
$4 de copago
Nivel 2 (Marca
Preferida)
$10 de copago
Nivel 3
(Marca no Preferida)
$20 de copago
Nivel 4 (Especialidad)
25% del costo
Si usted reside en una facilidad de cuidado prolongado (LTC por sus siglas
en inglés), usted paga lo mismo que en una farmacia al detal.
Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red pero
puede pagar más de lo que pagaría en una farmacia de la red.
19
Brecha de
Cubierta
La mayoría de los planes Medicare tienen una brecha de cubierta (también
conocido como “hueco de la dona” . Esto si nifica que hay un cambio
temporero en lo que usted paga por sus medicamentos. La brecha de cubierta
comienza luego de que el total del costo de los medicamentos (incluyendo lo
que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,310.
Con este plan, usted puede pagar aún menos por medicamentos de marca y
genéricos en el formulario. Sus costos varían por nivel. Necesita utilizar su
formulario para localizar el nivel de sus medicamentos. Vea la siguiente tabla
para saber cuánto le costaría a usted.
Costo Compartido al Detal
Nivel
Nivel 1
(Genérico)
Nivel 2 (Marca
Preferida)
Cubierta
Catastrófica
Medicamentos
Cubiertos
Algunos
Algunos
Nivel 3 (Marca
no Preferida)
Algunos
Nivel 4
(Especialidad)
Algunos
Suplido de
un mes
58% del
costo o $5
máximo de
copago
45% del
costo o $20
máximo de
copago
45% del
costo o $35
máximo de
copago
45% del
costo
Luego de que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,850
(incluyendo medicamentos obtenidos a través de su farmacia al detal o por
Orden por Correo), usted paga lo máximo de:
 5% del costo, o
 $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo
medicamentos de marca considerados genéricos)
20

$7.40 de copago por todos lo demás medicamentos.
21
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