Employee Application 26048

 Formulario de Solicitud para
COBRA/Cal-COBRA
P.O. Box 14326
Reading, PA 19612
www.SeeChangeHealth.com
Main: 866-340-7182
Fax: 610-374-6986
[email protected]
1. Información del Empleador
Nombre del Empleador
No. de Grupo del Empleador
2. Información del Empleado
Apellido
Nombre
Inicial del Segundo Nombre
No. de Afiliado de SeeChange/No. de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Dirección (no se acepta apartados de correo a menos que sean rurales)
Ciudad
No. de Apto.
Estado
Teléfono
Estado Civil
Soltero
Código Postal
Casado
Sexo
Sociedad de Convivencia
Cubierto por Otro Plan de Seguro
Sí
Cubierto por Medicare
No
Masculino
Femenino
Sí
No
3. Hecho Habilitante para Cal-COBRA
Despido o reducción de las horas de trabajo del empleado cubierto por el plan
Despido o reducción de las horas de trabajo debido a una discapacidad
Divorcio o separación legal o terminación de una sociedad de convivencia
Inhabilitación del dependiente en el plan
Pérdida de la cobertura debido al derecho a prestaciones de Medicare del empleado cubierto
Fallecimiento del empleado
Fecha del Hecho Habilitante
Fecha Ultima en el Plan del Empleador
Fecha de Inicio de Cal-COBRA
4. Plan de Beneficio
Classic 2200
Classic 3500
Classic 5000
Deluxe 500 Copago
Deluxe 1000 Copago
Deluxe 2000 Copago
Deluxe 3000 Copago Deluxe 4000 Copago No-Deductible 3.0
No Deductible 6.0
No Deductible 9.0
HSA 3000
HSA 4000
HSA 5000
HRA 5000
Select 8000
Select 10000
5. Información del Dependiente (por favor, si necesita más espacio use una fotocopia de esta página)
Fecha de
Nacimiento
Nombre
Parentesco
Cubierto por Otro
Seguro Médico
Cubierto por Otro
Medicare
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
No
No
6. Descargo de Responsabilidad y Atribuciones
Conforme a La Ley Colectiva Consolidada de Conciliación Presupuestaria de California (CAL-COBRA por
sus siglas en inglés) se requiere que usted o sus dependientes, como condición para recibir prestaciones,
notifiquen a SeeChange Health Insurance Company, Inc. (SeeChange) de los siguientes hechos
habiltantes dentro de los 60 de:
1. El fallecimiento del empleado.
2. El divorcio o separación legal del empleado de su cónyuge dependiente.
3. El dependiente menor de edad ya no reúne los requisitos del plan.
4. El derecho a prestaciones conforme al Titulo XVIII de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos (Medicare).
5. El despido del empleo o la reducción de las horas de trabajo del empleado cubierto, a menos que
el despido fuera por conducta impropia grave. De no notificar a SeeChange dentro de los 60 días
requeridos, perderá el derecho a continuar con la cobertura. Debe notificar por escrito su decisión
de continuar recibiendo cobertura. La notificación de su deseo de continuar la cobertura debe ser
enviada por correo prioritario u otro medio de entrega seguro (incluyendo entrega personal, correo
urgente, empresa de mensajería privada), a SeeChange dentro del plazo de los 60-días luego de la
última de las siguientes fechas:
(a) la fecha del hecho habilitante;
(b) la fecha cuando usted recibió la notificación de SeeChange del derecho a continuar
la cobertura bajo el plan de seguro médico colectivo de SeeChange; o
(c) la fecha de vencimiento de la cobertura de servicios bajo el plan de salud colectivo
del empleador.
Debe enviar el primer pago por correo certificado u otro medio de entrega seguro
(incluyendo entrega personal, correo urgente, empresa de mensajería privada), a
SeeChange dentro de los 45 días de haber notificado por escrito a
SeeChange de su decisión de continuar la cobertura. El monto del primer pago ha de ser
suficiente para cubrir todos los montos debidos. Si no paga la suma correcta dentro del
plazo de los 45 días, perderá la continuación de la cobertura.
SeeChange aceptará aquellos individuos que ya tienen cobertura de Cal-COBRA a través
de una aseguradora previa. Si un empleador cambia a un plan de salud SeeChange, usted
puede continuar su cobertura Cal-COBRA durante el plazo de cobertura Cal-COBRA
restante, basado en el hecho habilitante original. En caso de terminar el contrato entre
SeeChange y el grupo del empleador antes de la fecha de vencimiento de la continuación
de su cobertura, usted o sus dependientes pueden elegir continuar la cobertura Cal-COBRA
bajo el plan de seguro médico colectivo subsiguiente. En cualquier caso, tiene que inscribirse
y enviar el pago dentro de los 30 días de recibir la notificación de vencimiento del plan de
grupo del empleador con SeeChange, o perderá el derecho a prestaciones adicionales.
Firma
CA-S-CCEF-SP-20120221 SeeChange Health Insurance Company, Inc.
Fecha