pam226 ieca prevencion nefropatia

NEFROLOGÍA
Nefropatía
Las virtudes de los IECA.
Los IECA son fármacos antihipertensivos que poseen un potente efecto antiproteinúrico
adicional con propiedades renoprotectoras potenciales. Con el fin de estudiar la eficacia del
ramiprilo en nefropatía, se ha realizado un ensayo clínico cuyos resultados se oponen a la
práctica actual de evitar los IECA en insuficiencia renal grave para prevenir un mayor
deterioro renal e hiperkalemia.
En la práctica clínica, las dos estrategias principales frente al deterioro de la función renal son la
reducción de la presión arterial y la restricción dietética de proteínas, no obstante, parece ser que la
reducción de la excreción renal de proteínas también podría actuar como factor de protección
renal. La evidencia clínica que apoya el papel renoprotector de la disminución de la proteinuria se
basa en: primero, la gravedad de la proteinuria de base es altamente predictiva de la tasa de
deterioro de la función renal; segundo, se ha observado que a mayor reducción de la proteinuria en
pacientes con tratamiento antihipertensivo o restricción dietética de proteínas, mayor es la eficacia
renoprotectora del tratamiento y tercero, la proteinuria residual en los pacientes anteriores es
proporcional a la tasa de deterioro de la función renal.
Aunque la disminución de la presión sanguínea en general reduce la excreción renal de proteínas, la
intervención sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona parece tener efectos adicionales. Los
inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) o los bloqueantes de los receptores de
angiotensina poseen un fuerte efecto antiproteinúrico aparte de su acción antihipertensiva.
Con el fin de estudiar la eficacia de ramiprilo en nefropatía se realizó un ensayo clínico doblemente
ciego y de tipo aleatorio que mostró que en pacientes con nefropatía crónica y proteinuria ≥ a 3
g/24 h, la inhibición de la ECA por ramiprilo redujo la disminución de la tasa de filtración glomerular
(TFG) y disminuyó el riesgo de aumento de creatinina sérica e insuficiencia renal terminal (IRT)
frente al tratamiento convencional con antihipertensivos.
Recientemente se han publicado los datos del ensayo clínico anterior con respecto a 186 pacientes
con proteinuria de 1g-3 g/24 h asignados a tratamiento con ramiprilo o a tratamiento con placebo
más terapia antihipertensiva convencional (grupo control). Los principales parámetros registrados
fueron las variaciones en la TFG y el tiempo hasta IRT. El periodo de seguimiento medio fue de 31
meses.
Los resultados obtenidos en esta segunda fase del estudio no registraron diferencias significativas en
el descenso de la TFG mensual (ramiprilo, 0,26 ml/min/1,73 m2; control, 0,29 ml/min/1,73 m2), no
obstante, la progresión hacia IRT y la progresión hacia proteinuria grave fueron significativamente
menos frecuentes en el grupo tratado con ramiprilo (9/99 frente a 18/87 y 15/99 frente a 27/87
respectivamente). Los pacientes con una TFG basal ≤ a 45 ml/min/1,73 m2 y una proteinuria de
1,5-3 g/24 h obtuvieron una progresión más rápida y mayor beneficio del tratamiento con ramiprilo.
La proteinuria disminuyó en un 13% en el grupo tratado con ramiprilo y se incrementó en un 15%
en el grupo control.
Según el estudio, el tratamiento con ramiprilo retrasó el comienzo de proteinuria de rango nefrótico.
Al alcanzar el valor umbral de proteinuria de 3 g/24 h, la variación de la TFG parece triplicarse y la
velocidad del riesgo de IRT casi cuadruplicarse, por ello, mantener la proteinuria por debajo de 3
g/24 h parece ser una estrategia adecuada. Asimismo, la disminución del riesgo de IRT y de la
progresión hacia proteinuria grave en el grupo tratado con ramiprilo es consistente con un efecto
renoprotector específico de la inhibición de ECA independiente su efecto antihipertensivo. El
ramiprilo fue bien tolerado aún en caso de insuficiencia renal avanzada.
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Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G et al. Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic
nefropathies with non-nefrotic proteinuria. Lancet 1999; 354:359-64.
Adams M. Renoprotective therapy: titration against urinary protein excretion. Lancet 1999; 354:352-4.