Procedimiento Símil-Exit para el manejo de gastrosquisis

Procedimiento Símil-Exit para el manejo de la gastrosquisis
Trabajo Original
Procedimiento Símil-Exit
para el manejo de gastrosquisis
Dres. Javier Svetliza1, Mario Palermo2, Ana Marcela Espinosa3,
Manuel Gallo4, Mariana Calahorra5, Eliana Guzmán6
Cirugía Infantil Hospital Interzonal General de Agudos Dr. José Penna, Bahía Blanca, Argentina.
2
Departamento Materno Infantil del Hospital Nacional Alejandro Posadas, Argentina.
3
Unidad de Diagnóstico Prenatal, Instituto Médico para la Mujer, Bahía Blanca, Argentina.
4
Unidad de Medicina Fetal, Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Carlos Haya,
Málaga, España.
5
Servicio de Neonatología del HIGA Dr. José Penna, Bahía Blanca, Argentina.
6
Servicio de Tocoginecología del HIGA Dr. José Penna, Bahía Blanca, Argentina.
1
RESUMEN
Introducción: la gastrosquisis es una afección de
creciente prevalencia y alto impacto económico, que
afecta los embarazos de las mujeres más jóvenes. La
detección prenatal y un adecuado y precoz tratamiento
podrán contribuir a reducir la estancia hospitalaria y la
morbimortalidad, que por tratarse de una enfermedad
casi siempre aislada, se mantiene elevada.
Objetivos: motiva el presente reporte, la presentación de una técnica que denominamos símil-Exit (ex
utero intrapartum treatment), y consiste en la reducción
intraparto de las vísceras herniadas.
Pacientes y métodos: desde noviembre de 2005
hasta la actualidad hemos tratado 4 pacientes portadores de gastrosquisis, seguidos semanalmente desde las
30 semanas de gestación; se acordaron como marcadores
para la finalización del embarazo la dilatación intestinal
mayor de 18 mm y/o la sospecha de inflamación o engrosamiento parietal, priorizándose la maduración pulmonar.
La finalización del embarazo se programó en un quirófano central, calefaccionado, y se contó con una servocuna
Dirección para correspondencia
Dr. Javier Sergio Svetliza, Cirugía Infantil HIGA Dr. José Penna,
Láinez y Necochea, (8000) Bahía Blanca, Argentina.
E-mail: [email protected]
para realizar la plástica de la pared, luego de la reducción
visceral, que se completa sobre los muslos maternos y
manteniendo la circulación feto-placentaria.
Resultados: se realizaron 4 cesáreas entre las 34 y
36 semanas de edad gestacional. Un paciente presentó
un leve engrosamiento parietal, y otro, una artrogriposis asociada. En todos los casos se consiguió la reducción
entre los 2 y los 5 minutos de maniobras suaves; con el
soporte de la circulación feto-placentaria, entre 1,5 y 4
minutos. Ningún paciente requirió asistencia ventilatoria.
Todos pudieron alimentarse por vía oral entre los 6 y 14
días, y se logró el alta entre los 14 y los 34 días de vida.
Palabras clave: gastrosquisis; Exit.
SUMMARY
Introduction: Gastroschisis is a congenital defect
with increasing prevalence and great cost, that affects
the youngest pregnant women. The prenatal diagnosis,
suitable, and precocious treatment will allow to reduce
time of hospital stay and morbidity and mortality, that
still today remains high.
Objectives: The reason of this report, is the presentation of a new procedure that we have denominated “ExitLike”, and consist of the intra partum bowel reduction
through the defect.
Revista Iberoamericana de Medicina Fetal y Perinatal
[7]
J. Svetliza, M. Palermo, A. M. Espinosa y cols.
Patients and y methods: Since November 2005
four patients have been treated with Exit-Like procedure. All of them were followed weekly from the 30 weeks of gestational age. A cesarean section delivery was
programmed when we found a bowel dilatation greater
than 18 mm, or suspicion presence of peel, prioritizing
pulmonary maturation. Delivery was programmed in a
central, conditionned, operating room. Visceral reduction was completed on maternal thighs, while the baby
remained on placental support.
Results: We performed four cesarean sections
between 34 and 36 weeks of gestational age. One
patient had presented a minimal peel, and another
one, an artrogriphosis association.
In all the cases we obtained the complete reduction
between 2, and 5 minutes of smooth maneuvers. Utero
placental blood flow remaining was possible between
1,5 and 4 minutes. No patient needed respiratory attendance, and all of them could be fed between 6 and
14 days of life. Discharge was obtained between 14 and
34 days of life.
asociadas y, además, a las consecuencias del tratamiento quirúrgico, como el tiempo de ayuno, y a la necesidad
de asistencia ventilatoria.
Estas complicaciones pueden verse incrementadas si
el diagnóstico prenatal no se ha realizado.
Es nuestra intención presentar una técnica de resolución intraparto que hemos denominado arbitrariamente
símil-Exit, y con la que hemos tratado exitosamente 4
neonatos. Esta técnica consiste en reducir la totalidad
de las vísceras con el soporte de la circulación feto-placentaria, evitando la demora entre el nacimiento y la
resolución quirúrgica, y la deglución del aire durante el
llanto, procesos que pueden interferir negativamente en
dicha reducción.
Los procedimientos Exit fueron desarrollados, originalmente, para revertir la obstrucción traqueal producida antenatalmente en forma quirúrgica en el tratamiento de algunas hernias diafragmáticas7. Luego quedaron
reservados para aquellas patologías que pudieran conllevar obstrucción de la vía aérea al nacer8.
Keywords: gastroschisis; EXIT
PACIENTES Y MÉTODOS
INTRODUCCIÓN
La gastrosquisis es una afección cuya prevalencia se
ha multiplicado en forma alarmante a nivel mundial en
las últimas décadas. Los reportes reflejan cifras que van
desde menos de 1 caso cada 10.000 nacidos vivos en los
años 70, hasta más de 1 cada 2500 en la actualidad1, 2.
Suele presentarse en forma aislada y esporádicamente, lo que apunta a un componente ambiental en
la etiología.
Estudios epidemiológicos han encontrado asociación con nivel socioeconómico materno bajo, y esto hace
sospechar que los déficit nutricionales o ciertos tóxicos
pudieran ser la causa de esta afección3.
Otros la han asociado a la ingesta de medicamentos reductores del flujo sanguíneo, como la aspirina,
el ibuprofeno, la pseudoefedrina y la fenilpropanolamina. No obstante, todos los resultados han sido poco
concluyentes y muchos son discordantes entre sí4. Pero
el rasgo epidemiológico más contundente es la baja
edad materna5, 6.
La morbimortalidad de la gastrosquisis está fuertemente asociada a la prematurez, bajo peso, restricción
de crecimiento intrauterino, malformaciones congénitas
[8]
Vol. 1 Nº 1 - Enero 2007
Desde noviembre de 2005 hasta la fecha, fueron
incluidas 4 embarazadas portadoras de fetos que contaban con el diagnóstico prenatal de gastrosquisis y
consentimiento informado sobre su vigilancia y tratamiento. En estas pacientes, a partir de las 30 semanas,
se realizó un seguimiento ecográfico semanal, del que
participó un equipo compuesto por ecografistas, obstetras, neonatólogos y un cirujano infantil.
Se consensuó que la aparición de dilatación intestinal en las últimas semanas de gestación y/o la sospecha
de engrosamiento de la pared se considerarían indicativos de sufrimiento intestinal. Se tomó como dilatación
intestinal un diámetro mayor a 18 mm, después de las
30 semanas (ya que dilataciones inferiores a dicho diámetro por debajo de las 25 semanas se tomarían como
sugestivas de atresia)1, 9, 10.
La aparición de dilatación intestinal la hemos tomado como un marcador de finalización del embarazo,
priorizando la maduración pulmonar. Si la dilatación
supera los 18 mm antes de las 34 semanas, y no aparecen otros motivos de interrupción del embarazo (como
restricción de crecimiento intrauterino con oligoamnios
severo o sin él, estudio Doppler patológico, etc.), continuamos con un seguimiento más estricto de la vigilancia
fetal y programamos la cesárea para las 34 semanas.
Procedimiento Símil-Exit para el manejo de la gastrosquisis
Se documenta todo el procedimiento en tiempo real,
previo consentimiento de los padres.
Es indispensable que la finalización del embarazo se
lleve a cabo a través de una cesárea electiva, en un quirófano central, calefaccionado, que ha de constar de: 2
aspiradores; una servocuna; una mesa de instrumentación principal (con todos los elementos para la cesárea
más una pinza lisa); una mesa accesoria que contendrá
gasas, una jeringa con una solución de bupivacaína al
0,25%, un portaagujas con el material para el cierre del
defecto, y una tijera de hilos.
La disposición del equipo médico se esquematiza en
la Figura 1.
Figura 1.
La anestesia de la madre se efectúa con una raquídea que luego se apoya con una máscara de oxígeno.
No realizamos anestesia general ni utilizamos relajantes
uterinos, que definen a los procedimientos Exit propiamente dichos, pues la anestesia general siempre imprimirá algún riesgo de asistencia ventilatoria, o maniobras
que distiendan aún más el intestino del neonato, cuando
lo que preconizamos es disminuir todo aquello asociado
con la morbilidad posquirúrgica de estos niños: el ayuno
y la asistencia ventilatoria.
La incisión de la pared materna dejará un espacio
suficiente como para que la salida del feto sea lo menos
traumática posible.
Se intentará mantener la circulación feto-placentaria
el tiempo necesario para que sean reducidas las vísceras en el neonato. La extracción del neonato debe ser
muy suave, hacia un ambiente calefaccionado, y se lo
colocará en un nido preparado con compresas sobre los
muslos maternos.
Se evita en este momento cualquier maniobra
sobre el útero que pudiera desencadenar el desprendimiento placentario.
Uno de los obstetras palpará en forma continua
el latido del cordón (Foto 1). El cirujano pediatra,
asistido por el 2º obstetra, comenzará, sin prisa y sin
pausa, la reducción visceral respetando el orden de la
herniación intestinal. Primero, se reduce el colon, que
se encuentra dilatado, dirigiéndolo hacia el sector izquierdo del abdomen. Su expresión delicada generará
salida de meconio por el ano, una vez que se encuentre dentro del abdomen, y desaparecerá la dilatación.
Esto es lo que mejor demuestra el origen mecánico
de la dilatación.
Foto 1. Adviértase el monitoreo palpatorio del cordón
Por último, se introduce el intestino delgado, que se
acomodará en el sector derecho del abdomen. Esta maniobra se acompañará de salida de material entérico por
la boca. El neonatólogo se mantendrá atento a su aspiración suave, sin instrumentaciones enérgicas que pudieran
desenc. el llanto antes de la reducción visceral.
Cuando la curvatura mayor del estómago se encuentre herniada, su introducción deberá preceder a
los gestos anteriores.
El cordón se clampea cuando se advierta cese del
pulso, o bien cuando se consiga la reducción visceral.
Una vez ligado el cordón, el neonatólogo comenzará su rápida asistencia aunque aún no se haya conseguido la reducción total, debido a que estará tan
avanzada que no acarreará mayor tiempo adicional
completarla. Una sonda orogástrica gruesa permitirá
mantener en reposo el tubo digestivo del neonato,
hasta que exista recuperación espontánea del tránsito (Fotos 2, 3 y 4).
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[9]
J. Svetliza, M. Palermo, A. M. Espinosa y cols.
Foto 2. Se comienza con la reducción del colon
El último paso se completa en la servocuna, que consistirá en la infiltración anestésica de la pared y la plástica
de ésta. La preferencia de los autores es un cierre en monoplano con puntos separados que incluyan la totalidad
de la pared, con material reabsorbible grueso (Foto 5).
Foto 5. Se realiza la plástica de la pared
Foto 3. Se continúa con la reducción del delgado
En todos los casos, se advertirá a la familia sobre la presencia de una malrotación intestinal y sus consecuencias.
RESULTADOS
Fueron programadas 4 operaciones cesáreas, en pacientes portadoras de un embarazo cuyo producto acreditaba la condición que nos ocupa.
En todos los casos se observó aparición de dilatación intestinal que fue progresiva después de las 31
semanas, pero nunca superaron los 18 mm hasta después de las 34 semanas.
Foto 4. Se completa la reducción visceral total
Tres de las cuatro cesáreas pudieron realizarse en el
momento estipulado. Una de las pacientes se presentó a
la consulta de emergencia por ausencia de movimientos
fetales 72 horas previas a la fecha programada de la
cesárea; se constató sufrimiento fetal que obligó a realizar una cesárea de urgencia, y se intentó igualmente el
procedimiento símil-Exit.
En todos los casos pudo realizarse la técnica propuesta. La reducción se consiguió entre los 2 y 5 minutos de maniobras suaves. La circulación feto-placentaria
pudo mantenerse entre 1 minuto y medio y 4 minutos,
lo que fue suficiente para reducir más del 90% de las
vísceras en todos los casos.
Ninguno de los niños requirió respiración asistida, y
todos pudieron ser alimentados entre los 6 y los 14 días
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Procedimiento Símil-Exit para el manejo de la gastrosquisis
de vida; el alta se logró entre 14 y 34 días después del nacimiento (Tablas I y II).
Tabla I.
Sexo E. Gestacional
Malformaciones Peel
Cesárea
F
34
no
no
Electiva
M
35
Artrogriposis
no
Electiva
M
36
no
si
Urgencia
F
36
no
no
Electiva
Tabla II.
T. Circulación
T. Reducción
Alim. Oral
1´30”
3´
12 días
Internación
22 días
1´30”
2´
14 días
34 días
4´
5´
8 días
16 días
2´45”
3´
6 días
14 días
DISCUSIÓN
un niño despierto que luchará contra estos gestos, prolongando el íleo, que pasará inadvertido cuando se sabe
que el íleo es la regla. Lesiones más importantes obligarán a reoperaciones, con el hallazgo de una peritonitis
con perforación intestinal.
Además, la imposibilidad de una reducción ordenada
de las vísceras podrá acarrear un serio riesgo de vólvulo
intestinal.
Nuestros dos primeros pacientes sufrieron desgarros
serosos menores, que podrían explicar la diferencia de
tiempo en poder alimentarse con respecto a los últimos.
Nuestros últimos pacientes presentaron un mayor tiempo de circulación feto-placentaria que nos permitió trabajar con mayor tranquilidad, sin traumatismo alguno, a
pesar de que uno de ellos presentaba una leve cáscara
inflamatoria con edema del meso a raíz de un sufrimiento fetal, con presencia de meconio (Foto 6).
Foto 6. Discreto peel con edema del meso
Numerosos autores señalaron el beneficio de la cirugía precoz y sin anestesia general en la gastrosquisis,
incluso otros preconizaron adicionar una interrupción en
el producto pretérmino a los fines de evitar el daño que el
líquido amniótico le imprime a las vísceras expuestas en
el final del embarazo11, 12.
Sin embargo, tal como lo reportan otros autores13,
el daño surge por una combinación de factores: los productos del líquido amniótico por un lado, y la obstrucción del intestino y de su meso a través de un pequeño
orificio, en un momento en que éste comienza a ganar
mayor contenido y capacidad de propulsión. Su comportamiento es similar al de una gran hernia atascada que
en algún momento comienza con un proceso de lenta
estrangulación, culminando en el peel, cuya máxima expresión se da cuando existe presencia de meconio en el
líquido amniótico14.
Bianchi y cols.15 fueron precursores en realizar un
cierre precoz y sin anestesia general. Sin embargo, estos autores dejan pasar algunas horas, con el objetivo
de que el intestino se desinflame y se estabilicen los
parámetros hemodinámicos, facilitando la introducción visceral. Nosotros creemos que el intestino continuará esas horas sufriendo, herniado a través de un
pequeño orificio, y con el agravante de contener aire
recién deglutido con el llanto, que no es extraído en un
100% por la mejor sonda.
Pueden producirse pequeños desgarros serosos o
seromusculares durante la introducción del intestino en
Insistimos en la necesidad de un trabajo en equipo, multidisciplinario y coordinado para conseguir los
mejores resultados.
Nuestra técnica no puede separar el procedimiento en sí del manejo prenatal. Dudamos que pudiéramos llevarlo a cabo librando a estas madres a
su evolución espontánea, aunque igualmente lo intentaríamos, sin perjuicio de obrar luego a demanda
con la técnica tradicional.
Aunque contamos con una reducida experiencia, nuestra propuesta no insume gastos adicionales al equipo de salud, por el contrario, creemos
que podrá augurar un importante ahorro en e ta
patología de creciente prevalencia y de gran impacto económico16 .
Revista Iberoamericana de Medicina Fetal y Perinatal
[11]
J. Svetliza, M. Palermo, A. M. Espinosa y cols.
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