Solicitud de inclusión y comparación de mi perfil genético

Etiqueta
Solicitud de inclusión y comparación de mi perfil genético
SOLICITANTE
Nombre y apellidos:
Edad:
DNI / pasaporte:
Sexo:
Dirección:
Etnia:
Población:
Provincia:
País:
Código postal:
Teléfono:
Fax:
Subrayar lo que
corresponda
Correo electrónico:
Marcador
(gen)
Alelo 1
Alelo 2
Marcador
(gen)
Alelo 1
Alelo 2
Marcador
(gen)
Alelo 1
Alelo 2
Marcador
(gen)
Madre / padre
Hijo / Hija
Alelo 1
Alelo 2
El abajo firmante presta su consentimiento libre, inequívoco, específico, informado, expreso y por escrito al tratamiento de los
datos personales que le conciernen y además:
1) Solicita la inclusión y custodia gratuita de mi perfil genético en la base datos de Progenie molecular S.L con el único
objeto de localizar a familiares desaparecidos (“niños robados”).
2) Solicita la utilización gratuita de mi perfil genético para la comparación con el resto de los perfiles genéticos depositados
en la base de datos que hayan asimismo autorizado la búsqueda de familiares.
3) Solicita ser informado en el caso de que se detecte una compatibilidad genética con otro participante de la base de datos,
si bien no podré ser informado de la identidad de la otra parte salvo que aquélla lo haya autorizado por escrito.
4) Acepta que otro participante en la base de datos de perfiles genéticos sea informado de la existencia de una
compatibilidad genética con mi perfil genético, sin facilitar mi identificación ni mis datos personales a la otra parte, salvo
que previamente lo haya autorizado por escrito.
5) Declara que el perfil genético aportado pertenece exclusivamente a mi propio ADN y responde de la veracidad de los
datos aportados.
En __________________a _______ de_______________ de __________
Firma:
....................................................................................
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal les informamos de que los datos que nos suministren
serán utilizados de forma totalmente confidencial y serán incluidos en los ficheros de Progenie Molecular S.L. para poder gestionar los estudios en los que participe. En el
caso ser relevante para la realización de las pruebas obtener datos de familiares, el solicitante deberá aportar el consentimiento, pleno, específico e informado de estas
personas. Asimismo, ponemos en su conocimiento los derechos que les asisten al tratamiento de sus datos, para ello podrán ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos que constan en nuestros ficheros, mediante escrito, acreditando su identidad, y dirigido a éste laboratorio.
Progenie Molecular S.L. Edificio Progenie C/. Valle de la Balllestera, 56 46015 Valencia. Tel.: 902 91 05 05 Fax: 902 91 05 06