DESTINATARIO (1) CARGO DEPARTAMENTO O ÁREA

Ingurumen eta Lurralde Antolamendu Saila
Departamento de Medio Ambiente y Ordenación
del Territorio
DESTINATARIO (1)
CARGO
DEPARTAMENTO O ÁREA
INSTITUCIÓN
DOMICILIO
DATOS DEL PETICIONARIO Y OBJETO DE LA PETICIÓN O QUEJA
D. o Dña. (o los abajo firmantes) __________________________________________,
con
DNI
________________,
(en
representación
de)
(2)
___________________________________________, con domicilio a efectos de
notificaciones en _____________________________________________________.
EXPONE:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
SOLICITA:
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Solicito, asimismo, que se respete la confidencialidad de mis datos) __________________
_________________________________________________________________________
Lugar _____________________, fecha __________________________________
Firma
(o firmas) (4)
__________________
Nombre y Apelidos _________
_________
Firma _________
_________
Organismos a los que se ha enviado copia de este escrito ___________________
www.ingurumena.ejgv.euskadi.net
1
(1) Administración
departamento.
competente.
Especifique,
si
lo
sabe,
área
o
(2) Cuando sea en nombre de alguna entidad o asociación.
(3) No es necesario consignar el domicilio propio, sino aquel donde mejor
pueda ser localizado. Añada también, si lo tuviera, teléfono, fax y correo
electrónico.
(4) Cuando se trate de una petición colectiva deberá estar firmada por
todos los peticionarios, debiendo figurar junto a la firma de cada uno de
ellos, el nombre y el apellido.
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