CAPÍTULO 5 Ritmo circadiano y fluctuación de la presión intraocular Anastasios G. P. Konstas, Andreas Katsanos, Luciano Quaranta, Irini C. Voudouragkaki, Savvas Diafas, Vassilios P. Kozobolis 1. El papel de la dinámica del humor acuoso en las variaciones circadianas de la presión intraocular (PIO) forma relevante el flujo de humor acuoso son los α-agonistas y los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los primeros también son menos eficaces durante la noche, los segundos mantienen su eficacia o incluso la incrementan durante el periodo nocturno (4,12,14). En el glaucoma no tratado, se ha observado que la tasa diurna de formación de HA es similar a la encontrada en controles pareados por edad (15), sin embargo, la tasa nocturna es mayor. Los principales factores que condicionan la PIO y sus características circadianas son la formación del humor acuoso (HA) y su facilidad de salida. Haremos una breve revisión de estos procesos relevantes para comprender el resto del capítulo. 1.2. Drenaje del humor acuoso 1.1. Formación de humor acuoso La vía convencional La producción del HA se basa en dos procesos consecutivos. El plasma que alcanza el plexo vascular de los procesos ciliares es filtrado a través de los capilares fenestrados al espacio intersticial entre los vasos y el epitelio ciliar, a continuación, una parte del filtrado es secretado activamente por las células epiteliales ciliares hacia la cámara posterior. En el hombre, estos procesos están afectados por la edad, el ritmo circadiano, las medicaciones tópicas y sistémicas y la existencia o no de glaucoma (1-5). La tasa de formación de humor acuoso decrece con la edad entre un 15 y un 35% desde los 20 hasta los 80 años (6,7). Con respecto al ritmo circadiano, se ha encontrado que la producción de humor acuoso es significativamente más baja por la noche (8,9). Estos hallazgos han sido atribuidos a los menores niveles de catecolaminas circulantes durante el periodo nocturno y podrían explicar parcialmente la menor eficacia de los betabloqueantes tópicos durante la noche (10-13). Otras medicaciones que afectan de Gran parte del volumen del HA en los ojos humanos se drena a través de la malla trabecular por un mecanismo que depende directamente de los niveles de presión. Esta vía está formada por la porción más interna de la úvea, la porción más profunda de la malla corneoescleral, el tejido conectivo yuxtacanalicular, la capa endotelial del conducto de Schlemm, el propio conducto, los colectores, las venas del acuoso y las venas epiesclerales. Se acepta que, como resultado de cambios en la composición de los componentes de la matriz extracelular, las zonas de mayor resistencia al drenaje del humor acuoso son el tejido yuxtacanalicular y el endotelio del conducto de Schlemm (16,18). En la hipertensión ocular (19) y el glaucoma (15) la facilidad de salida es significativamente menor que en sujetos normales, siendo esta menor por la noche en individuos normales de edad avanzada (1). Los estudios realizados en sujetos sanos y en pacientes con glaucoma de ángulo abierto 49 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto también han mostrado que la facilidad de salida del acuoso disminuye con la edad (5,20), siendo compensada en parte con la disminución en la tasa de formación de acuoso que acontece con la edad (6). (5). Aunque la interacción entre la pilocarpina y los análogos de las prostaglandinas es compleja (27), generalmente se acepta que en el hombre la pilocarpina no ejerce un efecto adverso sobre la vía uveoescleral y puede ser combinada con las prostaglandinas (28). Un análisis retrospectivo sobre estudios fluorofotométricos publicado recientemente (29) describió nuevas asociaciones entre los parámetros de la dinámica del humor acuoso en ojos normales y ojos con hipertensión ocular; en ambos grupos, se encontró una correlación significativa entre la producción de humor acuoso y la facilidad de drenaje a través de la malla trabecular, un hallazgo sugestivo de una posible autoregulación y una correlación significativa entre la producción de humor acuoso y el drenaje uveoescleral en sujetos sanos, pero no en pacientes con hipertensión ocular. En ambos grupos, el mayor grosor corneal se asoció con una menor producción de humor acuoso y un menor drenaje a través de la vía uveoescleral. No se ha esclarecido, ni la base fisiopatológica ni la significación clínica de estos hallazgos. La via uveoescleral (no convencional) Una proporción significativa del humor acuoso se drena a través de la vía uveoescleral o no convencional. A esta vía a menudo se la denomina como presión independiente, pues, al menos dentro del rango normal de la presión intraocular, el drenaje a través esta es menos dependiente de la presión que la vía trabecular (21) . La cuantificación del flujo a través esta vía no convencional está basada en medidas indirectas y se estima que supone entre el 12 y el 54% del total del drenaje del acuoso en los ojos sanos (21,5). No hay evidencias concluyentes de que el flujo a través de esta vía esté reducida en sujetos con glaucoma. Un estudio tonográfico reciente mostró que el drenaje de acuoso a través de la vía uveoescleral disminuía durante la noche (1), pero estos hallazgos no fueron confirmados en otro estudio en el que se utilizó la fluorofotometría para las mediciones (1). La disminución del drenaje de acuoso por la via uveosescleral con la edad (5) se atribuye al progresivo incremento de tejido conectivo por el envejecimiento del músculo ciliar (22). Diversos fármacos oftalmológicos modifican a esta vía, los análogos de las prostaglandinas tienen, tanto a corto como a largo plazo, un efecto significativo sobre esta vía induciendo la disminución de la presión intraocular mediante un incremento del drenaje uveosescleral. Se cree que el efecto a corto plazo que es el resultado de la relajación del músculo ciliar, que aumenta la salida de humor acuoso a través del cuerpo ciliar (6), y el efecto a largo plazo se atribuye a la remodelación del tejido intersticial (23,24). Experimentalmente se ha mostrado que la pilocarpina minimiza el flujo uveoescleral incrementando el tono del músculo ciliar y obliterando los espacios intramusculares (25,26), hallazgos no confirmados en estudios en humanos 2. VARIACIONES CIRCADIANAS DE LA PIO Se ha sugerido que la variabilidad de la PIO o las fluctuaciones pueden ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo y la progresión del glaucoma. Como el término «fluctuación» se ha empleado tanto para describir las variaciones de la PIO a lo largo de un día, meses o incluso años es necesario aclarar los conceptos básicos sobre fluctuación. La terminología que vamos a emplear: • Fluctuación diurna: Variación de la PIO durante el día, en un día concreto. • Fluctuación nocturna: variaciones de la PIO durante la noche en un día concreto. • Fluctuación circadiana: variaciones de la PIO en un ciclo de 24 horas. • Fluctuaciones a corto plazo: variaciones de la PIO entre distintas visitas separadas por días o meses. Un problema inherente a los estudios que evalúan las fluctuaciones de la PIO es la asun50 5. Ritmo circadiano y fluctuación de la presión intraocular ción de que al despertar a los pacientes durante la noche para llevar a cabo las mediciones, no sufren cambios significativos en su ritmo endógeno de la PIO. Es posible que el despertar repentino provoque un aumento de la presión ocular, si se permite un corto tiempo de recuperación y se emplea el tonómetro Perkins, quizás podría realizar una evaluación más precisa manteniendo la posición en decúbito habitual durante la noche aun habiendo despertado al paciente. Otra alternativa sería colocar al paciente en una lámpara de hendidura cercana y tomar la PIO sentado. Estudios más recientes en pacientes con glaucoma con un sensor integrado en una lente de contacto para la medición durante 24 horas de forma ambulatoria (30), han confirmado algunas de las impresiones obtenidas sobre el comportamiento del ritmo circadiano de la PIO en estudios nocturnos llevados a cabo en laboratorios (2,3,11). Este nuevo dispositivo no realiza una medida de la PIO en mmHg, por lo que se puede concluir que con la tecnología actual no se puede medir con exactitud la presión nocturna. la importancia de las variaciones circadianas de la PIO, y los existentes no tienen resultados consistentes. Por ejemplo, Asrani et al (41) encontró una fuerte asociación entre la fluctuación circadiana de la PIO y la progresión del glaucoma en 64 de 105 ojos en tratamiento de glaucoma, medido en sus hogares mediante auto-tonometría. Tanto la fluctuación diurna como la fluctuación a corto plazo a lo largo de muchos días fueron factores predictivos de progresión, por el contrario, la PIO media medida en horario de consulta no tuvo valor predictivo y la media de PIO tomada en casa mostró una asociación débil con la progresión, aunque otros estudios no obtuvieron los mismos resultados (42). Por ello, incluso entre los expertos en glaucoma, no hay consenso sobre la importancia de los parámetros de la PIO circadiana en los glaucomatosos (43). 2.2. Variaciones circadianas de la PIO en ojos sanos o con glaucoma no tratado La mayoría de los estudios publicados coinciden en que los picos tensionales generalmente ocurren durante la mañana, pero otros estudios en ojos sanos y con glaucoma no tratado muestran otros comportamientos. En un laboratorio del sueño, Liu et al (2) registraron la PIO durante 24 horas, midiéndola cada 2 horas con un pneumotonómetro en 2 grupos de voluntarios jóvenes sanos. En un grupo de 12 participantes, la PIO se midió en la posición sentada durante el día y en supino durante la noche y en el segundo de 21 voluntarios, se midió en supino durante 24 horas. En el primer grupo, los valores de la PIO obtenidos en supino durante la noche, eran significativamente más altos que los medidos en la posición sentada durante el día. Estos hallazgos se podrían explicar, al menos en parte, por el aumento de la PIO relacionado con la postura, que se atribuye a un aumento de la presión venosa epiescleral (44). Sin embargo, los autores también observaron este aumento de la PIO en horario nocturno en el grupo a los que se les midió en la posición de supino durante 24 horas (20,0±0,4 vs 21,3±0,7 mmHg respectivamente, P<0,05). Este hallazgo podría indicar que el rit- 2.1. Evidencia sobre la influencia de la variación circadiana de la PIO en el glaucoma La PIO circadiana muestra en ojos de sujetos sanos variaciones de hasta 6 mmHg, siendo mucho mayores en ojos con glaucoma (31-24), por ello, una única medición en horarios de consulta ofrece una información limitada sobre el perfil de la PIO de un paciente concreto. La fluctuación puede asociarse con la progresión del daño del nervio óptico porque, al menos en principio, la continua y excesiva fluctuación de los parámetros en cualquier sistema biológico puede superar la capacidad de los mecanismos homeostáticos responsables de la amortiguación del estrés, y por lo tanto causar daño tisular debido a los insultos estructurales y tróficos. Múltiples estudios evidencian la influencia de las variaciones de la PIO en el glaucoma (8,3540), sin embargo no disponemos de estudios a largo plazo, prospectivos y bien diseñados sobre 51 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto mo circadiano de la PIO, independientemente de los cambios posturales, sería realmente el responsable del incremento nocturno de la presión en los adultos sanos. En un estudio posterior desarrollado por los mismos investigadores, evaluaron el perfil de la PIO en 16 voluntarios sanos con pneumotonómetro cada 2 horas en ambas posiciones, sentado y supino durante 24 horas (11), encontrando que la PIO media era significativamente mayor durante la noche, en ambas posiciones. Teniendo en cuenta que la producción del humor acuoso disminuye por la noche (11) y que los cambios en la presión venosa epiescleral no pueden explicar las diferencias de los valores en la posición de sentado durante 24 horas, los autores sugieren que el incremento de la resistencia al flujo de salida durante el horario nocturno,podría ser la causa del incremento nocturno de la PIO. Es más, las curvas de la PIO en la posición de sentado y de supino durante 24 horas eran sincrónicas, sin diferencias en la magnitud de variación. Complementando a los hallazgos de estudios previos (45), estos resultados indicaron que este aumento nocturno de la PIO se podía detectar también incluso en la posición sentado durante las mediciones de 24 horas en la misma cohorte de adultos sanos. En ambos estudios, la presión valle apareció a las 9:30 PM, y los picos a las 5:30 AM. Cabe destacar, que estos resultados obtenidos de voluntarios sanos contrastan con varios estudios hospitalarios realizados en pacientes glaucomatosos sin tratamiento. Por ejemplo, Konstas et al han demostrado que, aunque el pico tensional puede ocurrir fuera del horario de consulta en el 45% de los glaucomas pseudoexfoliativos no tratados y en el 22,5% de los glaucomas primarios de ángulo abierto no tratados (46), el pico tensional suele ocurrir entre las 6 AM y las 10 AM (47-49). Quaranta et al también describió perfiles tensionales similares (13,50,51). Estas discrepancias en el patrón circadiano de la PIO se podrían explicar, al menos en parte, por la utilización de instrumentos diferentes (pneumotonómetro vs Perkins, o tonometría Goldmann), también se deben considerar las diferencias de edad a la hora de comparar las curvas tensionales de los diferentes estudios. En un estudio reciente de Mansouri et al (52) los individuos sanos de mayor edad, independientemente de la postura corporal, presentan un pico tensional a las 10:20 AM y en los jóvenes sanos, entre las 5:30 y las 6:30 AM, dependiendo de la postura. En el laboratorio del sueño se crean unas condiciones ambientales controladas estrictamente que podrían influir sobre el ritmo biológico y, como todos los estudios de 24 horas también modifican de algún modo el estilo de vida y la rutina de los pacientes. La monitorización de la PIO durante 24 horas es en general poco práctica o incluso imposible de llevarse a cabo, por ello, sería deseable encontrar un sustituto a las mediciones nocturnas de la PIO. Para intentar aclarar este problema, Mosaed et al, realizó un estudio retrospectivo de PIO nocturna determinada en el laboratorio del sueño y analizó la relación entre la medida nocturna y en el horario de consulta (53), utilizando los datos obtenidos mediante pneumotonómetro de 33 participantes jóvenes sanos, 35 participantes sanos de mayor edad y 35 pacientes con glaucoma no tratados. Las medidas habían sido tomadas cada dos horas en las posiciones de sentado y supino durante el periodo de despierto/ dormido. Las medidas en supino realizadas en horario de consulta (e.j. 9:30 AM a 3:30 PM) mostraron elevada correlación con el pico de la PIO nocturno en los pacientes con glaucoma (r=0,713; p<0,001). La correlación fue menor en los participantes sanos de mayor edad y ausente en los jóvenes sanos. En la posición de sentado, las medias de la PIO en horario de consulta tenía una alta correlación con el pico tensional nocturno en los pacientes glaucomatosos, baja en los participantes sanos de mayor edad y ausente en los jóvenes. Empleando la regresión lineal, los autores desarrollaron dos fórmulas: PIO (pico nocturno)=12,04+0,616×PIO media en horario de consulta (r2=0,361), y PIO (pico nocturno)=5,98+0,771×PIO media en horario de consulta IOP (r2=0,508). Sugieren que estas fórmulas puede ayudar a los clínicos a predecir los valores de la PIO durante el pico nocturno, basados en la medida de 52 5. Ritmo circadiano y fluctuación de la presión intraocular la presión ocular durante los horarios de consulta en supino o sentado. Un reciente estudio multicéntrico prospectivo, (50) también reflejó la relación entre la PIO durante el día (sentado) con la PIO nocturna en la posición de supino en glaucomatosos sin tratamiento, utilizando el tonómetro de Goldmann para las mediciones sentado y el tonómetro Perkins para las medidas nocturnas en decúbito. La PIO media sentado (23,3±3,4 mmHg) fue mayor que la PIO nocturna en la misma posición (21,5±4,0 mmHg, P<0,001), pero similar a la PIO nocturna en decúbito supino (22,8±4,4 mmHg, P=0,07). Sin embargo, el pico diurno con Goldmann no podría predecir el pico durante la noche sentado o tumbado, ya que tan solo el 70% de los participantes presentaron tensiones nocturnas con menos de 1,0 mmHg de diferencia con respecto al valor más alto de la PIO diurna. tratamiento, Hughes y cols. (54) encontraron que, aunque la media de la PIO obtenida en diferentes visitas era parecida a los valores medios de la PIO circadiana, la PIO máxima en la curva de 24 horas era 5 mmHg mayor que la medida en consulta, con una variación media de la amplitud circadiana de 9,4 mmHg y, en más de la mitad de los pacientes el pico de PIO era fuera del horario de las visitas a la consulta, y hasta en un 14%, la PIO máxima durante el ciclo circadiano era al menos 12 mmHg mayor que la de la consulta. Es importante saber que los resultados de las curvas tensionales conducen a modificar el manejo clínico del glaucoma en casi el 80% de los pacientes, y que en un 45% de los casos se les propone una trabeculectomía como tratamiento. Sin embargo, el alto porcentaje de pacientes a los que se les cambió el tratamiento puede reflejar también el que a estos pacientes se les indicó la curva de 24 horas porque eran pacientes que estaban progresando a pesar de un aparente adecuado control de la presión. También hay que tener en cuenta que los valores de PIO en los pacientes examinados en la consulta se obtuvieron usando el tonómetro de Goldmann, mientras que la curva de 24 horas se realizó con TonoPen y es posible que el uso del TonoPen en las medidas circadianas haya infraestimado los picos y la fluctuación pues el TonoPen proporciona valores de PIO más bajos que con Goldmann en la mayor parte del espectro de tensión intraocular (55). En un estudio parecido, Barkana y cols. (56) sobree 32 pacientes con GPAA a los que se les midió la PIO en posición sentado cada dos horas con el Goldmann, desde las 7 a.m. hasta la medianoche, y tonometría Perkins en posición supina a las 6 a.m. En la curva de 24 horas obtenida para cada paciente los autores compararon las medidas de la PIO realizadas durante el horario habitual de consulta y las obtenidas fuera del horario habitual, también analizaron los valores obtenidos en las cinco visitas previas. Todos los ojos estaban con tratamiento hipotensor tópico o se les había realizado una trabeculoplastia y/o trabeculectomía. Aunque los autores observaron que la PIO media a lo largo de 24 horas era de 13 mmHg, no facilitan la media de los valores 3. VARIACIONES CIRCADIANAS DE LA PIO EN OJOS CON TRATAMIENTO Jonas y cols. (42) llevaron a cabo un estudio retrospectivo empleando la información recogida en las historias clínicas de 855 ojos de 458 pacientes afectados de GNT, GPAA o hipertensión ocular en tratamiento tópico. Investigaron la asociación existente entre los parámetros de la PIO a lo largo de 24 horas y la progresión de la enfermedad, durante un periodo de casi 56 meses. En un análisis múltiple de riesgos proporcionales de Cox para toda la población estudiada, encontraron que la progresión se asoció con la edad y el área del anillo neuroretiniano. En el grupo de GPAA tan sólo la edad (p<0,001) fue un factor pronóstico, mientras que en el grupo del GNT, una presión media mayor (p=0,036) y una menor fluctuación (p=0,045) se identificaron como factores predictores de progresión. Sin embargo, como los participantes estaban bajo tratamiento tópico hipotensor, que reducía tanto el nivel de la presión ocular como su fluctuación, el efecto de variación de la presión circadiana podía haberse atenuado. En un estudio retrospectivo sobre historias clínicas de 29 pacientes con GPAA y GNT en 53 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto de PIO obtenidos durante el horario de consulta habitual (durante la curva y valores previos). La media de la presión pico media de la curva de 24 horas era mayor que la presión pico media calculada con los valores obtenidos durante el horario de consulta (16,8±3,2 vs 14,7±3,2 mmHg, p<0,001) y la media de fluctuación durante 24 horas era mayor que en consulta (6,9±2,9 vs 3,8±2,3, p<0,001). La PIO máxima en al menos un ojo se obtuvo en controles de PIO fuera de consulta en el 70% de los casos. Estos hallazgos supusieron cambiar el tratamiento en 19 de los 32 pacientes (59%), incluyendo tratamiento láser y cirugía de glaucoma. De igual manera al estudio de Hughes y cols. (54), a los pacientes que se les realizó una curva de 24 horas por presentar progresión a pesar de un aparente buen control de PIO en las tomas de consulta, como era de esperar este estudio identifica una mayor proporción de ojos que necesitaban modificaciones en el tratamiento. Nakakura y cols. (57) también investigaron las diferencias entre la toma de PIO en consulta y las curvas tensionales de 24 horas en 71 ojos de 42 pacientes con diagnóstico de GPAA. La PIO en consulta se obtuvo a partir de 3 medidas externas entre las 9 a.m. y las 6 p.m, durante 6 meses con el mismo tratamiento. Las medidas circadianas se obtuvieron con el tonómetro Goldmann sentado a intervalos de 3 horas, y no se encontraron diferencias significativas entre la media de la consulta y la media de la curva de 24 horas (16,2±4,6 vs 16,3±4,9 mmHg respectivamente), la toma de PIO más alta de las 24 horas se recogió durante las horas de consulta tan solo en la tercera parte de los ojos. La fluctuación circadiana de la PIO (por ejemplo el menor pico a lo largo de 24 horas ) era significativamente mayor que la fluctuación durante las visitas (6,7±2,3 vs 2,7±1,7 mm Hg respectivamente, p<0,001), aunque no se obtuvo correlación entre ellas. De estos pacientes tratados, tan solo 6 de los 71 ojos (8,5%) tuvieron una curva con una fluctuación <3 mmHg, mientras que 10 ojos (14,1%) tuvieron una fluctuación de >10mmHg. Recientemente en un estudio retrospectivo de pacientes tratados con GPAA seguidos durante 5 años, Konstas y cols. (39) notificaron que solo el pico de PIO durante 24 horas se identificó como un factor de riesgo independiente de progresión en GPAA usando un análisis de regresión. El efecto de la medicación tópica glaucomatosa sobre el perfil de la curva de tensión ha sido objeto de intensos debates e investigación. Las prostaglandinas administradas por la noche o por la mañana tienen un efecto hipotensor similar a lo largo de las 24 horas (4,58), los IAC también tiene una efectividad comparable por la noche y por la mañana (4,13), por el contrario los beta bloqueantes tienen una actividad nocturna reducida (4,13,59) que se puede explicar por la disminución de formación del humor acuoso por la noche (60). En estudios de laboratorios del sueño por LIU y cols., los beta bloqueantes tópicos no parecían tener ningún efecto hipotensor nocturno (12,45), también la brimonidina, parece tener una menor actividad por la noche. Hay información limitada respecto a los efectos del tratamiento láser y de la cirugía filtrante en el ritmo circadiano de la PIO (61,62) En un estudio de Lee y cols., (63) no había una reducción significativa en la media, pico o en el rango de PIO en horas de consulta, o en la PIO diurna después de la trabeculoplastia láser en 28 ojos tratados de 18 pacientes con glaucoma, sin embargo, se ha detectado una reducción significativa de la PIO nocturna, Kothy y cols. (64) con la SLT en 26 ojos de 13 pacientes después de un periodo de lavado de colirios encuentran que ningún ojo mostró una reducción en la media circadiana de la PIO de 20% o más pero si produjo un descenso significativo en la amplitud de la fluctuación. La cirugía filtrante, puede producir un mayor control de la PIO a lo largo de 24 horas con una menor fluctuación comparada con el tratamiento médico. Medeiros y cols. (65) estudiaron 60 pacientes con GPAA , con buen control tensional ocular, que se habían sometido a una o más trabeculectomías y estaban sin tratamiento (n=30) y encontraron que el pico de PIO diurna y la fluctuación de la PIO era mayor en el grupo de pacientes con tratamiento médico. En un estudio prospectivo, observacional, Mansouri y cols. (66) analizaron las curvas de 54 5. Ritmo circadiano y fluctuación de la presión intraocular PIO diurnas de 60 pacientes, 20 con GPAA con buen control tensional con latanoprost en monoterapia (PIO <18 mmHg), otros 20 pacientes con una trabeculectomía funcionante con Mitomicina C (PIO sin tratamiento <18 mmHg) y 20 pacientes más con una EPNP exitosa con implante de colágeno (PIO sin tratamiento <18 mmHg). La PIO media diurna de los pacientes trabeculectomizados (10,1 mmHg), era significativamente menor que la de los otros dos grupos (13,7 para los pacientes con EPNP y 15,7 mmHg para el grupo con latanoprost, p=0,1 para el grupo de latanoprost vs el grupo de EPNP). Sin embargo las fluctuaciones de PIO diurnas fueron similares en los 3 grupos. En otro estudio prospectivo observacional, Konstas y cols. (67) compararon a 30 pacientes con GPAA avanzado con una trabeculectomía, con 30 pacientes con tratamiento tópico máximo y aparente buen control de PIO. Concluyeron que los pacientes trabeculectomizados tenían una menor PIO media, menores picos y fluctuaciones a lo largo de 24 horas en comparación con el grupo con tratamiento tópico. En el rango de las 24 horas la PIO era 2,3±0,8 mmHg en el grupo quirúrgico y 4,8±2,3 mmHg para el grupo con tratamiento médico (p<0.0001), y la mayoría de los picos de PIO se detectaron fuera de las horas de consulta habituales. tes de monitorización continua de la PIO podrían ofrecer pronto importantes contribuciones al estudio del ritmo circadiano. Una vez que las tecnologías de telemetría se validen y estén ampliamente disponibles para el uso clínico, podrían convertirse en una herramienta muy valiosa para lograr una mejor comprensión de las fluctuaciones a largo y corto plazo de la PIO durante la vida diaria del paciente sin alterar su rutina. Algunos de los beneficios obvios para fines clínicos y de investigación podrían ser el esclarecimiento de los ritmos circadianos de presión tanto en ojos sanos como glaucomatosos, la respuesta a la medicación, o la evaluación de las características de la PIO como predictores de progresión de enfermedad. BIBLIOGRAFÍA 1. 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CONCLUSIONES Aunque de momento no hay estudios prospectivos con potencia estadística adecuada, los datos disponibles sugieren que malos patrones circadianos son claves en el desarrollo y la progresión del glaucoma. No está claro qué parámetro (PIO media de 24 horas, la fluctuación durante 24 horas, o el pico presión en 24 horas) puede tener el efecto más perjudicial. Tanto el tipo como el estadio del glaucoma pueden también influir en el impacto de estos parámetros. Debido a que la medida de la presión a lo largo de 24 horas no resulta práctica para la mayoría de los pacientes y de los médicos, es necesario identificar medidas subrogadas de la fluctuación del ciclo circadiano. Las tecnologías emergen55 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto on intraocular pressure in patients receiving latanoprost monotherapy. Ophthalmology. 2009; 116: 449-454. 13. Maus TL, McLaren JW, Shepard JW, Brubaker RF. 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