CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA
Fecha: Día: _________ Mes: _________ Año: ____________
Nombre del Paciente: _______________________________________________
FSO-037 V 00
Documento de Identidad: _________________________________
. En el tratamiento de la endodoncia no dejar destapado a no ser que sea prescripción del
. Informar al odontólogo sus antecedentes médicos y cualquier cambio en su estado de odontólogo
salud general
. realizar la restauración definitiva del diente tratado con endodoncia a más tardar un mes
. Asistir cumplidamente a sus citas de revisión
después
.En caso de haberle aplicado anestesia, evitar morderse el labio o carrillo anestesiado
de terminado el tratamiento
.Solicitar cita de control cada año para mayores de 20 maños y cada 6 meses hasta los 19 . En tratamientos de endodoncia, no interrumpir el tratamiento y asistir cumplidamente a
años
todas las citas hasta finalizar el tratamiento
. Informar siempre al odontólogo, si es alérgico(a) a algún medicamento o ha tenido . Solicitar control clínico o radiográfico según indicaciones del odontólogo o acudir
antecedentes de alergia a la anestesia local
cumplidamente a la cita de control asignada
ENDODONCIA: Actividad que busca la eliminación del nervio afectado en el diente y la posterior
. Tomar todos los medicamentos ordenados por el odontólogo en forma que está en la
preparación y selle del conducto
prescripción, si ocurren reacciones desagradables(rasquiña, dolor estomacal, brote etc),
COMPLICACIONES EN ENDODONCIA
debe suspender el medicamento y comunicarse con el odontólogo
. Perforaciones dentales
. Acudir al odontólogo si presenta edema o absceso a nivel del área intervenida
. Aumento o aparición de lesión en el hueso, que puede llegar a requerir cirugía apical
Otorgo
mi
consentimiento
libre
al
. Dolor post-operatorio, aparición de absceso o fístula, inflamación o edema
odontólogo(a)______________________________________________
. Material de obturación sobrepasado al hueso, no puede ser removido durante el
Para que él directamente y con el concurso de sus asistentes o demás profesionales que se
procedimiento, puede llegar a necesitar cirugía apical
requieran me practique el procedimiento de acuerdo al diagnóstico y plan de tratamiento.
. Debilidad del diente con mayor riesgo de fracturas que un diente vital
He sido informado (a) suficientemente a cerca de las instrucciones pre y post procedimiento
. Infección y dolor en caso de interrumpir el tratamiento antes de finalizada la endodoncia
con claridad, me han sido advertido los riesgos y secuelas eventuales y posibles dentro del
. Recidiva de reabsorción interna o externa
margen racional y conocimiento odontológico.
. Fracturas de instrumentos dentro del conducto
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. Cambio de color en el diente
Firma del paciente
. Ingestión de materiales o instrumental durante el procedimiento
. Sub-extensión de material de selle
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. Sangrado, laceraciones o quemaduras en el tejido producidas por instrumental o químicos
Firma y sello del odontólogo(a)
utilizados durante el procedimiento
INFORMACIÓN GENERAL
RECOMENDACIONES QUE LE APLICAN