Consentimiento Informado para Promoción y Prevención

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA P Y P ODONTOLOGÍA
FSO-036 V 00
Fecha: Día: _________ Mes: _________ Año: ____________
Nombre del paciente: _____________________________________________________Documento de Identidad: _________________________________________
INFORMACIÓN GENERAL
RECOMENDACIONES QUE LE APLICAN
. Informar al odontólogo sus antecedentes médicos y cualquier cambio en su estado
de salud general
. Asistir cumplidamente a sus citas de revisión
.En caso de haberle aplicado anestesia, evitar morderse el labio o carrillo anestesiado
.Solicitar cita de control cada año para mayores de 20 maños y cada 6 meses hasta
los 19 años
. Informar siempre al odontólogo, si es alérgico(a) a algún medicamento o ha tenido
antecedentes de alergia a la anestesia local
HIGIENE ORAL: Son aquellos procedimientos que eliminarán el factor local causante
de la inflamación de los tejidos de soporte y sostén del diente (placa y cálculos).
También nos ayudan a prevenir futuras enfermedades como la caries y la enfermedad
periodontal.
. Cepillarse mínimo 3 veces al día
. Usar seda dental mínimo una vez al día, en lo posible en la noche
Usar el enjuague y/o crema dental recomendada por el odontólogo
Evitar consumir alimentos ácidos en caso de sensibilidad dentaria
. Evitar fumar o consumir bebidas oscuras como café, cola, té y vino tinto entre otras para
prevenir pigmentaciones dentarias y otros efectos producidos por la nicotina
. Evitar la ingesta de cremas dentales y enjuagues bucales que contengan fluor
RIESGOS Y/ O COMPLICACIONES
. Sensibilidad dentaria
. Inflamación gingival
. Laceración de los tejidos producida por instrumentos utilizados durante el
procedimiento
Otorgo
mi
consentimiento
libre
al
odontólogo(a)_________________________________________________________________
Para que él directamente y con el concurso de sus asistentes o demás profesionales que se
requieran me practique el procedimiento de acuerdo al diagnóstico y plan de tratamiento.
He sido informado (a) suficientemente a cerca de las instrucciones pre y post procedimiento
con claridad, me han sido advertido los riesgos y secuelas eventuales y posibles dentro del
margen racional y conocimiento odontológico.
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Firma del paciente
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Firma y sello del odontólogo(a)