Hemorragia uterina disfuncional - Hospital Universitario Virgen de

Clases de Residentes 2008
Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
Julia Gómez Fernández
1. INTRODUCCIÓN
El sangrado por el tracto genital puede representar un proceso fisiológico
(menstruación normal) o significar la manifestación de un proceso patológico de
muy diversa etiología. El patrón menstrual normal, viene definido por las
siguientes características: duración de sangrado de 2 a 7 días (media 4 días),
un intervalo menstrual de 21 a 35 días (media 28 días) y una pérdida
sanguínea de 20-80 cc (media 50 cc).
Por hemorragia uterina anormal (HUA) se designa a los trastornos en la
longitud del ciclo, (proiomenorrea = reglas muy frecuentes; opsomenorrea =
reglas muy espaciadas), la duración (polimenorrea = regla muy duradera;
oligomenorrea = regla de escasa duración) o intensidad de la menstruación,
(hipermenorrea = regla muy abundante; hipomenorrea = regla escasa) así
como a la presencia de sangrado entre menstruaciones normales o sin relación
con éstas, o antes de la menarquia y después de la menopausia. El nombre de
metrorragia englobará a todas las hemorragias de origen uterino; y
hablaremos de menorragia cuando existe un sangrado menstrual cíclico
abundante en varios ciclos consecutivos en mujeres en edad reproductiva; con
una pérdida objetiva mayor de 80 ml por ciclo.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento
En España, casi el 20% de las consultas ginecológicas son motivadas por la
HUA, siendo la causa más frecuente de anemia en mujeres de países
occidentales. A pesar de tratarse de una afección benigna, conlleva
importantes repercusiones sanitarias y sociales, produciendo cierta ansiedad y
una pérdida de la calidad de vida.
Entendemos por hemorragia uterina disfuncional (HUD), la hemorragia que
proviene del útero, sin que exista embarazo o puerperio y en ausencia de
enfermedad orgánica comprobable; va a estar originada por la existencia de
ciclos anovuladores o de alteraciones de la función del cuerpo lúteo. El 20% de
los casos se produce en adolescentes y más de un 50% en mujeres de más de
45 años.
2. CLASIFICACIÓN
Atendiendo a su etiología las HUD pueden clasificarse en:
Anovulatorias
La hemorragia se produce como consecuencia de un estímulo prolongado de
los estrógenos sobre el endometrio sin la correspondiente compensación
secretora de la progesterona. Esta es la causa más frecuente, especialmente
durante el período premenopáusico y en la adolescencia. En la pubertad se
produce por inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, ya que en estas
pacientes no se observa el pico de LH; y en el climaterio se observan niveles
elevados de FSH
y menores de estrógenos durante la fase folicular, sin
alcanzar los niveles necesarios para provocar el pico de LH. Su manifestación
clínica suele ser la MENORRAGIA. Es en la premenopausia donde los riesgos
de formas atípicas o de hiperplasias de alto grado son más acusados. En
época de madurez sexual son muchos más raras, y se producen más en
mujeres obesas, siempre más proclives a producir mayor cantidad de
estrógenos por transformación periférica.
Ovulatorias
La hemorragia es causada generalmente por una insuficiencia del cuerpo lúteo.
La producción reducida de estrógenos y progesterona durante la segunda
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento
mitad del ciclo menstrual, condiciona también una duración de éste
anormalmente corta. Representan menos del 15% de todas las HUD, pero son
las más frecuentes en la edad fértil de la mujer. Suele manifestarse
clínicamente como una POLIMENORREA precedida o no por un “spotting”
premenstrual.
3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Consideraciones previas
La correlación entre hemorragia percibida y real es relativamente escasa,
desde el punto de vista académico, se suele hablar de menorragia cuando el
sangrado menstrual supera los 80 ml, pero desde el punto de vista de la
realidad clínica casi nunca se lleva a cabo la medida de la sangre perdida
durante la menstruación.
Podemos considerar que las pacientes que deben ser estudiadas son aquellas
que perciben un sangrado menstrual excesivo durante varios ciclos
consecutivos, aunque con independencia de la cantidad real de hemorragia, la
pérdida menstrual que interfiere en las actividades cotidianas o provoca
ansiedad y preocupación justifica una evaluación.
La valoración de la pérdida sanguínea menstrual se puede realizar mediante
métodos subjetivos, objetivos y semiobjetivos.
•
Métodos subjetivos
Se toma como referencia la percepción subjetiva de sangrado menstrual
excesivo percibido por la propia mujer. Esta medida no se ajusta a la realidad;
así encontramos pacientes con una percepción exagerada unas veces y
minimizada en otras.
El 49% de aquellas que creían tener hemorragias intensas, perdían menos de
80 ml y el 34% de las que tenían sangrados mayores de 80 ml pensaban que
sus menstruaciones eran normales.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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•
Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento
Métodos objetivos
Son complejos, como el de la hematina alcalina, descrito por Hallberg y Nilson.
Consiste en mezclar las compresas con un volumen conocido de hidróxido
sódico, que forma hematina alcalina con la hemoglobina, la cual se puede
cuantificar mediante espectrofotometría. No suelen sutilizarse en la práctica
clínica diaria.
•
Métodos semiobjetivos
Más adecuados en la clínica habitual; destaca el de Higham. Cuando se
alcanzan más de 100 puntos, tiene una sensibilidad del 86% y una
especificidad del 89% para el diagnóstico de la existencia de una menorragia.
Estimación semiobjetiva del sangrado menstrual
(Tomada de Higham y cols.)
PUNTOS
1
Por cada tampón vaginal ligeramente manchado
5
Por cada tampón vaginal moderadamente manchado
10
Por cada tampón vaginal completamente empapado
1
Por cada compresa ligeramente coloreada
5
Por cada compresa moderadamente manchada
20
Por cada compresa completamente empapada
1
Por un pequeño coágulo
5
Por un gran coágulo
Anamnesis
Debe realizarse obligatoriamente. Hay autores que afirman que en la mayoría
de las mujeres con hemorragia anovuladora auténtica, la anamnesis menstrual
puede determinar por sí sola el diagnóstico con la suficiente seguridad para
poder comenzar el tratamiento sin evaluación de laboratorio ni pruebas de
imagen adicionales.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Debemos recabar información sistemáticamente de:
•
Características de la alteración menstrual: tipo, inicio, duración naturaleza
ocasional o repetitiva, repercusiones, otras alteraciones menstruales
asociadas y otra sintomatología asociada.
•
Antecedentes
familiares:
de
alteraciones
menstruales,
diátesis
hemorrágicas, neoplasias, etc.
•
Antecedentes personales generales: edad, coagulopatías, enfermedades
hepáticas, renales y tiroideas; antecedentes quirúrgicos, siendo también
importante
los
tratamientos
previos
o
actuales
(anticoagulantes,
psicofármacos, hormonas, etc.)
•
Antecedentes obstétricos: gestaciones y partos, su normalidad o patología.
•
Antecedentes ginecológicos: menarquia y menopausia, tipo menstrual,
esterilidad, patología ginecológica, cirugía ginecológica, anticoncepción y
terapéutica hormonal.
Exploración clínica
Debemos hacer una exploración ginecológica completa, que debe incluir
inspección de genitales externos y cérvix con espéculo, y tacto vaginal
combinado.
Valoraremos asimismo, el estado general de la paciente: tensión arterial, pulso,
temperatura, peso, talla y nivel de conciencia; valoración de la palidez cutánea
y la existencia de petequias, equimosis o hematomas.
También se considera recomendable una exploración adicional mamaria,
abdominal, hepática y de tiroides.
Con la simple exploración ginecológica convencional podremos descubrir la
presencia de lesiones traumáticas, cuerpos extraños, lesiones cervicales,
tumoraciones uterinas u ováricas.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Determinaciones analíticas
•
Hemograma completo (incluyendo plaquetas)
El 66 % de las mujeres con menorragia tiene una hemoglobina (Hb) menor de
12 g/dl. Este valor tendrá una sensibilidad del 43 % y una especificidad del
94% como prueba diagnóstica de menorragia. Sin embargo, una Hb mayor de
12 g/dl no descarta la existencia de una menorragia.
La determinación de ferritina sérica es más fiel que la de la Hb. Una ferritina
menor de 65 mmol/l tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85%
Es el primer parámetro que disminuye en las situaciones de déficit de hierro,
aunque no es necesaria su determinación sistemática en todos los casos;
estando indicada para un estudio más exhaustivo de las anemias.
•
Estudio de coagulación
Aunque la prevalencia de alteraciones de la hemostasia (fundamentalmente la
enfermedad de Von Willebrand), es mayor en mujeres con menorragia que en
la población general, no se recomienda sistemáticamente la realización de un
estudio de hemostasia en todas las menorragia. Estará indicado antes de
realizar pruebas diagnósticas invasivas o tratamientos quirúrgicos, cuando la
menorragia comenzó desde la menarquia y cuando hay antecedentes
personales o familiares de diátesis hemorrágica, así como cuando la paciente
no responde a los tratamientos convencionales.
•
Test de gestación
Es aconsejable descartarla sobre todo en todas las premenopáusicas y las
adolescentes.
•
Estudio de función tiroidea, hepática y renal
No será necesaria su realización en todas las menorragias, sino únicamente
cuando tras la anamnesis y la exploración hay datos de su posible afectación.
•
Determinaciones hormonales
La determinación de progesterona plasmática en la segunda mitad del ciclo,
puede ayudar a determinar la ovulación o anovulación para completar el
diagnóstico o plantear una terapéutica médica concreta. Todo valor superior a
3 ng/ml aporta una prueba fiable de que ha existido ovulación recientemente.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Sin embargo, cuando los episodios hemorrágicos son frecuentes o están poco
documentados, puede resultar difícil determinar el momento oportuno para
realizar una medición de progesterona. En estos casos puede ser de gran
utilidad la cuantificación seriada de la temperatura basal, el estudio del moco
cervical y la citología funcional.
Pruebas de imagen
•
Ecografía transvaginal
La ecografía transvaginal el imprescindible en la evaluación inicial de una
hemorragia uterina anormal prácticamente en todos los casos; sin embargo,
hay algunos autores que la reservan para los fracasos terapéuticos,
recurrencias o pacientes remitidas al ginecólogo por el médico de atención
primaria.
La ecografía vaginal en el útero valora el grosor endometrial y la existencia de
lesiones
estructurales:
pólipos
endometriales,
miomas
submucoso
o
intramurales, adenomiosis. El límite del grosor endometrial está en función de
la edad de la mujer y del momento del ciclo en que se practique la exploración.
Cuando se plantean dudas acerca de una patología endometrial, es
conveniente realizarla en primera fase (día 6 a 8 del ciclo).
•
Sonohisterografía
Consiste en la realización de una ecografía transvaginal durante o después de
la introducción de solución salina estéril; define con detalle el contorno de la
cavidad uterina y revela con facilidad la presencia de patología endometrial. La
sensibilidad y la especificidad de la sonohisterografía superan a las de la
ecografía transvaginal convencional y se comparan de manera favorable con
las de la histeroscopia.
•
Histeroscopia
Se va imponiendo como medio de diagnóstico eficaz y seguro en todas la HUD
con excepción de las puberales. No sólo permite diagnosticar procesos
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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patológicos intrauterinos (pólipos, miomas y pequeños focos de hiperplasia o
adenocarcinoma) con mayor sensibilidad que la ecografía, sino que facilita la
práctica de la biopsia en zonas adecuadas, e incluso realizar el tratamiento.
Para la mayoría es considerada como una exploración complementaria de
segunda línea, siendo recomendable en casos de menorragias muy
abundantes,
perimenopáusicas,
existencia
de
factores
de
riesgo
de
adenocarcinoma de endometrio, sospecha de patología endocavitaria (por
ecografía), estudios previos no concluyentes, recidivas y fracasos de
tratamiento.
En general, las técnicas de diagnóstico
por imagen del útero pueden
reservarse para las mujeres en que los antecedentes menstruales o los
resultados de otros tipos de evaluación aportan pruebas sólidas de la
existencia de una causa anatómica de hemorragia anormal:
‐
Ciclos menstruales regulares con un volumen o una duración cada vez
mayores de la hemorragia.
‐
Ciclos menstruales regulares complicados por hemorragia intermenstrual
en ausencia de una lesión vaginal o cervical.
‐
Hemorragia anormal a pesar de la existencia de pruebas objetivas de
ovulación a partir de la determinación sérica de progesterona o una
biopsia de endometrio.
‐
Fracaso del tratamiento médico empírico.
Estudios anatomo-patológicos
•
Citología endometrial
Aunque hay autores que refieren una buena sensibilidad diagnóstica, en la
actualidad la citología endometrial ha sido desplazada por otras herramientas
diagnósticas.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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•
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Biopsia endometrial
La toma de biopsia endometrial mediante microlegrado, es obligado en la
mayoría de los casos, con excepción de las hemorragias puberales, en las que
hay que procurar evitarla, en algunos otros casos en que una buena respuesta
al tratamiento inicial el buen sentido del clínico, pueden ayudar a obviarla.
Las indicaciones para realizar una biopsia endometrial son:
‐
LE medida por ecografía transvaginal ≥ 12 mm.
‐
Mujeres > de 40 años o peso ≥ 90 Kg.
‐
Menorragia persistente.
‐
Cuando la ecografía transvaginal no sea posible.
Tiene una sensibilidad del 60-90% y una especificidad del 98%; presenta
poquísimas complicaciones, no requiere anestesia
y se puede realizar en la
misma consulta. Su principal limitación es la incapacidad para diagnosticar
pólipos endometriales, miomas submucosos o pequeños focos de hiperplasia o
adenocarcinoma; así como casos de estenosis cervical, en los que es
imposible canalizar el cérvix.
•
Legrado
Como método diagnóstico ha sido desplazado actualmente por la biopsia con
cánula de Cornier o la histeroscopia con biopsia dirigida. Sus indicaciones
serán la necesidad de amplia muestra para el diagnóstico o la presencia de una
menorragia abundante, con deterior hemodinámico que obligue a un legrado
diagnóstico y terapéutico de urgencia.
EL DIAGNÓSTICO DE HUD ES DE EXCLUSIÓN Y SÓLO SE PUEDE
ESTABLECER CUANDO SE HAYAN DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE
SANGRADO.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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3. TRATAMIENTO
El tratamiento de la HUD va a depender de distintos factores, como la edad de
la paciente, su deseo reproductivo, su estado de salud, las preferencias de las
pacientes y las contraindicaciones de los distintos tratamiento. Las distintas
alternativas serán tratamiento médico hormonal o no y tratamiento quirúrgico.
Tratamiento médico no hormonal
•
AINES
Son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa y por tanto de la
conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas,
en definitiva,
antiprostaglandínicos.
Se ha observado que el endometrio de las mujeres con menorragia tiene
niveles más altos de PGE2 y PGF2α comparado con las mujeres con
menstruaciones normales.
El sangrado excesivo puede reducirse en aproximadamente un 20-35% y
además de ser un tratamiento corto y limitado (durante la menstruación)
disponen de un efecto beneficioso sobre la dismenorrea. Los efectos
secundarios del tratamiento, especialmente los gastrointestinales, son variables
con respecto a la frecuencia, pero en general no son graves.
Existe una revisión de la “Cochrane Library” que evalúa la efectividad de los
fármacos antiinflamatorios no esteroideos en la reducción de las pérdidas
sanguíneas menstruales en mujeres en edad reproductiva con menorragia,
donde se concluye que: “Los AINES reducen la menorragia en comparación
con el placebo, pero son menos efectivos que el ácido tranexámico, el danazol
o el DIU-LNG “.
Los dos AINES más utilizados han sido el ácido mefenámico y el naproxeno.
No existe evidencia disponible de que un AINE sea superior a otro.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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•
Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento
Antifibrinolíticos
Son fármacos que inhiben la activación de
plasminógeno en plasmina,
facilitando la hemostasia. El más utilizado es el ácido tranexámico, que ha
demostrado ser un tratamiento eficaz en el manejo de las menorragias,
consiguiendo una reducción de pérdida sanguínea menstrual alrededor del
50%
Las altas dosis que se requieren para conseguir su efecto terapéutico originan
cierto temor debido a sus efectos colaterales, fundamentalmente de riesgo
tromboembólico; pero estudios de largo seguimiento han demostrado que la
frecuencia de trombosis con su utilización es comparable a la frecuencia
espontánea de trombosis en la mujer; aunque también debemos decir que no
hay datos disponibles del tipo ensayos randomizados controlados que recojan
la frecuencia de eventos tromboembólicos con su uso en la menorragia.
La pauta posológica sería: 1 g/6 h vía oral durante la menstruación (dosis total
de 22 gramos).
•
Agentes protectores de la pared vascular
El etamsylato (ácido épsilon aminocaproico) es un agente que refuerza la pared
capilar. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre
este fármaco y los AINES, aunque se observa tendencia a una inferior eficacia
que los AINES.
Los Antifibrinolíticos y los AINES son más eficaces en las pérdidas sanguíneas
de las mujeres ovuladoras y con hemorragia abundante.
El tratamiento médico no hormonal estará principalmente indicado en pacientes
con ciclos ovulatorios y sin metrorragias ni “spotting” intermenstrual
acompañantes.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Tratamiento médico hormonal
Otra de las opciones de tratamiento médico para la HUD son los preparados
hormonales, capaces de cohibir una hemorragia, prevenir recurrencias,
además de poder tratar problemas asociados como la dismenorrea y constituir
un eficaz método anticonceptivo.
•
Anticonceptivos orales combinados (AOC)
Los anticonceptivos orales combinados tienen como efecto asociado la
reducción de la pérdida sanguínea menstrual, debido a que probablemente
inducen atrofia endometrial, la altura del endometrio es menor que en un ciclo
ovulatorio, hay menor proliferación del epitelio glandular, y por tanto se reduce
la cantidad de sangre menstrual. Disminuyen en un 43% el sangrado,
regulando la menstruación en la mitad de las mujeres.
Antes de prescribir un AOC es preciso tener en cuenta la necesidad de método
anticonceptivo y la edad de la paciente, su hábito tabáquico y demás factores
de riesgo cardiovascular.
En los casos en que hay que cohibir una hemorragia aguda, podemos
administrarlos a altas dosis (2-3 comprimidos al día durante 2-3 días e ir
disminuyendo progresivamente la dosis hasta un comprimido diario y realizar
un mes de tratamiento). Tras la primera tanda de tratamiento, es necesario
continuarlo para evitar las recidivas. Previamente a administrar este régimen
de tratamiento será conveniente descartar cualquier antecedente personal o
familiar de enfermedad tromboembólica.
•
Estrógenos
La administración de estrógenos equinos conjugados a dosis de 25 mg cada
4-6 horas según la respuesta es una alternativa eficaz para cortar el sangrado,
que generalmente ocurre dentro de las 24 horas siguientes al inicio del
tratamiento, debiendo continuar posteriormente con AOC a dosis altas
inicialmente y disminuyendo progresivamente.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Inducen proliferación endometrial, mecanismo por el que logran el cese del
sangrado. Además favorecen la coagulación al incrementar los niveles de
fibrinógeno, factores de la coagulación, agregación plaquetaria y disminución
de la permeabilidad capilar.
•
Gestágenos
En la HUD anovulatoria, con producción acíclica de estrógeno, no hay
deprivación progesterónica del endometrio impregnado estrogénicamente, por
lo que los ciclos son irregulares, y esta estimulación estrogénica prolongada
produce un endometrio proliferado con sangrado errático a medida que se
disgrega y descama. Mediante el tratamiento cíclico con gestágenos durante
los días 5º al 25º del ciclo, se pretende provocar una descamación regular por
deprivación. También se pueden administrar de forma continua, lo que
pretende inducir atrofia endometrial, además de inhibir la ovulación y por tanto
ofrecer protección anticonceptiva.
El tratamiento con progestágenos se prefiere cuando los AOC están
contraindicados (mujeres fumadoras mayores de 35 años y mujeres con riesgo
tromboembólico).
Administración diaria
El tratamiento más ampliamente utilizado es la noretisterona, aunque existen
estudios que avalan que para que su uso sea efectivo como tratamiento de la
menorragia deben administrarse 5 mg/24 horas desde el día 5º al 25º del ciclo,
y no sólo durante la fase lútea de un ciclo regular. Su efecto es provocar una
transformación secretora del endometrio y así una hemorragia por deprivación
al retirarlo. En ocasiones aparecen efectos secundarios como cefaleas,
aumento de peso tensión mamaria, responsables de la escasa tolerancia al
tratamiento.
Otros fármacos utilizados son el acetato de medroxiprogesterona (10mg/día) y
la progesterona natural micronizada oral (200-300 mg /día).
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Gestágenos de depot
DIU con levonorgestrel: tiene un reservorio que contiene
52mg de
levonorgestrel (LNG), que controla la velocidad de liberación de la hormona, a
razón de 20 µg/día con una duración de 5 años. Su mecanismo de acción es la
supresión del crecimiento endometrial, las glándulas endometriales se atrofia,
la mucosa se adelgaza y el epitelio se vuelve inactivo, además de producir la
reacción a cuerpo extraño común a los DIU.
Al comienzo del tratamiento se produce un aumento en el número de días de
sangrado aunque con menor cantidad total de sangre, y al cabo del primer año,
un 20% de las pacientes presentan amenorrea.
Las
contraindicaciones
para
su
uso
son:
presencia
de
embarazo,
malformaciones uterinas o miomas, infección genital actual, EPI, endometritis
postparto, aborto séptico en los últimos 3 meses, riesgo de ETS, neoplasia
uterina o cervical, cervicitis y enfermedad arterial severa previa o activa.
Como efectos secundarios podemos encontrar: mala tolerancia en mujeres
migrañosas, dolor pélvico, dolor de espalda, acné, seborrea, leucorrea,
mastodinia, vaginitis, depresión, aumento de peso, alopecia e hinchazón
abdominal y quistes ováricos funcionales; aunque la mayoría de ellos son poco
importante y se resuelven en unos meses.
Aunque la reducción del sangrado menstrual con el DIU-LNG es inferior a la
comunicada con la ablación endometrial, sin embargo, el dispositivo es un
método reversible con posibilidad de gestación posterior, y puede ser una
alternativa válida en mujeres más jóvenes con deseos reproductivos.
Por tanto, el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel es un efectivo
tratamiento no quirúrgico en el manejo de la hemorragia uterina disfuncional y
se convierte en una alternativa importante a la medicación oral. Supera al
tratamiento médico en cuanto al mal cumplimiento de las pacientes y además,
evita las complicaciones ligadas a la cirugía.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento
Otros gestágenos de depósito son el acetato de medroxiprogesterona:
administrado mediante dosis inyectable de 150 mg cada tres meses. Tras un
año de su uso, en torno al 40% de las mujeres presentaran amenorrea.
También disponemos en el mercado
del implante subcutáneo que libera
etonorgestrel durante tres años (implanon). En ambos son frecuentes los
trastornos del sangrado y sangrados irregulares, y aún no se ha evaluado su
eficacia como tratamiento de la menorragia, aunque no parecen ser de primera
elección a la vista de los patrones de sangrado tan variables que provocan.
•
Otros tratamientos hormonales
Danazol
Es un derivado de la testosterona con capacidad para inhibir la ovulación,
produce hipoestronismo y atrofia endometrial, y tiene un efecto androgénico
(que constituye la principal limitación de uso). Su posología es de 200 mg
diarios durante 3 -6 meses, con lo que conseguimos ciclos regulares con poca
pérdida de sangre y aceptables efectos secundarios.
Análogos de la GnRH
Producen una desensibilización de las células gonadotropas que lleva a
hipoestrogenismo y atrofia endometrial. Disponemos de Leuprolide,
Triptorelina, Goserelina, administrados mediante inyectable mensual. Los
efectos secundarios más frecuentes son aquellos derivados de la supresión
estrogénica, además de la amenorrea.
Gestrinona
Es un derivado sintético de la 19-nor-testosterona que tiene actividad
anti-progesterona, antiestrogénica y cierta actividad androgénica, inhibe la
ovulación y produce atrofia endometrial. Su posología es 2.5 mg dos veces por
semana, durante 3 meses.
Estos últimos tratamientos no están recomendados para su uso prolongado, no
debiendo administrarse más allá de 6 meses, debido a sus efectos secundarios
inmediatos y potenciales a largo plazo.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de una HUD sólo estará indicado en aquellos casos
en que el tratamiento médico haya fallado o esté contraindicado.
Las opciones quirúrgicas son el legrado, la ablación endometrial y la
histerectomía.
•
Legrado
No es un procedimiento de elección, reservándose para aquellos casos de
hemorragia abundante y persistente, con repercusión hemodinámica.
•
Ablación-Resección Endometrial (AR-E)
Por ablación endometrial se entiende la destrucción del endometrio por
diferentes métodos (no obteniendo material para estudio histopatológico) y por
resección endometrial, la extirpación, habitualmente electroquirúrgica por vía
transhisteroscópica del mismo. En la práctica, cuando se combinan ambas
técnicas hablamos de ablación-resección endometrial (AR-E).
Puede ser total, cuando se reseca o destruye todo el endometrio, incluyendo la
parte más alta del canal endocervical; o parcial, cuando se respeta el
endometrio cercano al orificio cervical interno, aunque ningún método actual
garantiza que se haya destruido o extirpado todo el endometrio.
Existen diferentes técnicas para su realización:
De primera generación: histeroscópicas
- Ablación endometrial con láser de Nd-Yag.
- AR-E electroquirúrgica, mediante vaporización con bola rodante o resección
endometrial con asa, ésta última tiene la ventaja sobre las anteriores, que
obtenemos material para su estudio histológico, se reduce el riesgo de
hiperplasia/adenocarcinoma
postratamiento
y
además
reseca
la
zona
superficial del miometrio, por tanto con mayor eficacia en adenomiosis
superficial.
De segunda generación:
Son técnicas de destrucción endometrial no histeroscópicas, que pueden
realizarse ambulatoriamente y en algunos casos con anestesia local. Es
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Clases de Residentes 2008
Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento
imprescindible un estudio previo del endometrio mediante histeroscopia
diagnóstica o biopsia endometrial para descartar la existencia de patología
endometrial maligna o premaligna.
Las
diferentes
técnicas
que
se
emplean
son:
balones
térmicos,
hidrotermoablación, microondas, hipertermia intersticial con láser o corriente
bipolar.
Condiciones que se deben cumplir:
• El tratamiento médico no haya resuelto la sintomatología o hay una
contraindicación del mismo.
• Inexistencia de otras patologías que precisen otro tipo de tratamiento.
• Deseos genésicos cumplidos.
Los resultados son de un 30-35% de amenorreas, un 50-60% de
menstruaciones normales o escasas y un 10% de fracasos.
Los factores condicionantes de los resultados son:
‐
Edad: aquellas con menor edad tienen más riesgo de recidivas.
‐
Tamaño uterino: cuando supera los 12 cm aumenta la tasa de fallos.
‐
Tratamiento preoperatorio: la supresión endometrial prequirúrgica atrofia
el endometrio y facilita la cirugía.
‐
Miomatosis: se acompaña de anomalías vasculares a las que se le ha
atribuido el aparente aumento de fallos terapéuticos.
‐
Adenomiosis: es imposible de resecar, salvo que sea focal o muy
superficial y se emplee el asa de resección.
‐
Técnica: son más efectivas las realizadas bajo supresión endometrial o
post-menstrual, siendo también un factor fundamental la experiencia del
cirujano.
Aunque puede realizarse sin previa preparación endometrial (para logras su
atrofia), la mayoría de los autores prefieren algún tipo de preparación,
consiguiéndose muy buenos resultados empleando uno o dos ciclos de
análogos de la GnRH.
Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra
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Clases de Residentes 2008
Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento
La AR-E adecuadamente indicada y realizada tiene muy pocas complicaciones
(4-6%) siendo la perforación uterina el síndrome de retención hídrica y la
hemorragia las más frecuentes.
•
Histerectomía
Mediante esta intervención quirúrgica vamos a resolver definitivamente el
problema, con una tasa de éxito del 100%, pero es una técnica agresiva, con
mayor tasa de complicaciones y más costosa, por lo que se debe quedar
reservada para aquellos casos de fracaso del tratamiento médico o
contraindicación del mismo y fracaso de la ablación.
Existe una revisión Cochrane que compara las técnicas de destrucción
endometrial con la histerectomía para el tratamiento del sangrado menstrual
profuso donde se concluye que: “La AR-E es una alternativa a la histerectomía
en el tratamiento de la menorragia. Ambos procedimientos son efectivos con
una tasa de satisfacción alta. La histerectomía conlleva más tiempo de
operación y de recuperación y más complicaciones, pero el problema se
soluciona definitivamente. El coste de la AR-E es menor pero con el tiempo se
va acercando al de la histerectomía, ya que en algún caso se realiza
retratamiento”.
Puede realizarse por vía abdominal, vaginal o laparoscópica; la elección de la
vía de abordaje se hará de manera individualizada para cada caso.
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