Tratamiento de las crisis hipertensivas

Año 1999, Volumen 15 nl13
EN ESTE NUMERO ...
Redacción: CADIME
Escuela Andaluzade Salud Publica.
Aoldo. 2070. 18080 Granada. Espana.
T(no. (958) 16 1044, F.x (958) 16 1204
e-mail:cadimeOeasp.es
1 • Utilización de medicamentos
Tratamiento de las crisis hipertensivas
La selección del tratamiento de las crisis hipertensivas (emergencias y urgencias)
se hace habitualmente de forma empíricae individualizada enfunción del daño
orgánicoexistente.
2 • Tribuna terapéutica
Sildenafilo: perfil de un medicamento
Viagra®: del uso indiscriminado a la prescripci6n individualizada.
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Ut ilización de medicamentos
Tratamiento de las
crisis hipertensivas
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El Bo.'erin Terapéutico Andalu, (8TA! es
una publicaóón bimestral. que de forma
gratuita se destina a (oss"{)Itariosde
Andalucia con el fin de informar y
cootrca« a promover el uso racional de
los medicamentos. Este bolelin es
miembro de la Sociedad Internacionalde
80lePnes Independientes de
Medicamentos(ISO, 8.).
~~
Escuela Andaluza
de Salud Pública
•
Las crisishipertensivas constituyen situaciones que. aunque no muyfrecuentes. pueden llegar a ser muy graves e
inclusomortales. En su mayoria; aparecen en hipertensos
(conocidos o no)descontrolados comoconsecuencia de un
tratamiento insuficiente, inadecuado o bien por la supresián bruscadel mismo(p. ej. betabloqueantes). La sintomatologla y/o complicaciones asociadas estánen relacion
directa con los árganos afectados y. a efectos de tratamiento, se suelen dividir en emergencias y urgencias
hipertensivas en funcián del daño orgánico existente.
Debido a las propias caracteristicas de las crisis hipertensivas, existen pocos estudios comparativos entre las
diferentes opciones de tratamiento disponibles. por lo
que la seleccionsuele hacerse de forma empírica e indio
vidualizada. Las emergenciassuelen requerirantihipertensivos orales de accián rápida. Salvo en presencia de
encejalopatía hipertensiva, aneurisma aártico o insuficiencia ventricularizquierda aguda, la reducción de los
niveles de presián arterial debe hacerse gradualmente
paraevitaruna reducción excesiva del riegoy la isquemia
subsiguiente. que podria, paradójicamente, aumentar el
daño orgánico.
INTRODUCCION
Recientemente, en la monografía publicada porCADIME sobre
eltratamiento delahipertensión arterial enadunos (Bol TerAndalMonograf 1998. ~ 13), noseincluía eltratamiento delascrisis hipertensivas
al considerar que, sibien sontemas obviamente relacionados, ésta últimapresenta unaentidad d~erencial suficiente quecreemos justifica que
sea abordada deforma independiente.
De manera que, lainformación oontenida enelpresente artíaJlo complementa laque se publicó ensudía sobre eltratamiento de lahipertensión
arterial. De forma adicional, lainfoonación contenida enaquella monografía
sobre los d~erentes grupos de medicamentos antihipertensivos debe serCXlIlsiderada, asuvez, CXlITlO una intormaci6n básCade referencia para poderabordardeforma comprensible eltema sobre eltratamiento delasCIisis hipertensivas queacontinuación sepresenta.
DEFINICION
Basicamente una crisis hipertensiva (CH) se define como una
elevación brusca delapresión arterial diastólica porencima de120-130
f
mm Hg (1). Aunque generalmente no suele
recogerse en la literatura, puede sercrítica la
existencia, aislada o no, depresión arterial sistólica ( 200 mm Hg. Aunque su etiopatogenia
es variada, las CH se asocian -en todos los
casos- a un brusco aumento de la resistencia
vascular periférica, acompañado onodeaumento del gasto cardíaco, queproduce una reducción del aporte de oxígeno y de nutrientes a
determinados órganos y laposibilidad dedaño
delosmismos (2,3). Lasintomatología y/ocomplicaciones asociadas están en relación directacon eldaño orgánico (2), losprincipales afectados son: elSNC, cardiovascular, renal yocular (1).
Las CH sonsituaciones poco frecuentes
quepueden llegar a ser muy graves e incluso
mortales para el paciente (3,4). Lacausa más
frecuente a 1%) consiste en lafalta de control
de unahipertensión (previamente conocida o
no)como consecuencia deuntratamiento insuficiente, inadecuado o bien, por la supresión
brusca delmismo, taly como ocurre conalgunosantihipertensivos como losbetabloqueantes o los simpaticolíticos de acción central; si
bien, también seconocen otras situaciones que
pueden desencadenar CH en sujetos normotensos, enlosquelagravedad delcuadro suele
sermayor (1,3,4,5) (Tabla 1).
En lasCH, la velocidad con quela presión arterial aumenta, la sintomatología y/o la
presencia de complicaciones asociadas, son
criterios diagnósticos más importantes quelas
propias cifras de presión arterial para establecerun tratamiento antihipertensivo (1,3). Aunquenohaylímites precisos, lasCH sedividen
usualmente, sobre todo aefectos de tratamiento,
en emergencias y urgencias hipertensivas. Las
emergencias incluyen aquellos casos en que
el paciente presenta un daño orgánico claro
(insuficiencia ventricular izquierda, encefalopatía, eclampsia, infarto agudo demiocardio, etc)
y quese acompaña de sintomatología clínica
grave; mientras que en lasurgencias, el daño
no es evidente y el aumento de las cifras de
presión arterial noseacompaña desintomatología o entodo caso, lossíntomas son inespecíficos yalribuíbles alproceso quellevaalpacientealmédico (p.ej. migrañas, etc), sinriesgo vital
decomplicaciones asociadas (1,2,3,4,6).
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
La instauración del tratamiento antihipertensivo debe ir precedida de unadecuado
estudio diagnóstico para valorar laposible ertiología yel daño orgánico existente (1 ,3,4,5). Por
otra parte esnecesario unseguimiento, más o
menos intensivo, según setrate de una emergencia o unaurgencia hipertensiva, de la gravedad del cuadro y del tratamiento empleado
(1,3).
Debido a la propia entidad de las CH,
existen pocos estudios comparativos entre las
distintas opciones de tratamiento disponibles.
La selección se hace habitualmente de forma
empírica e individualizada, enfunción deldaño
orgánico, la gravedad, la rapidez con quesea
necesario reducir lascifras, el perfil hemodinámico delosmedicamentos, sudisponibilidad y
potencial deefectos adversos y lasposibilidadesdeseguimiento delospacientes (1 ,3). Existen algunos fármacos antihipertensivos que
están desaconsejados o contraindicados en
determinados casos (1,3) (Tabla 2).
Excepto en pacientes con depleción de
volumen, losantihipertensivos seasocian habi-
6
'JJo/7er ANDAl 1999; 15 (3)
CAUSASMASFRECUENTES DEAPARICIONDECRISISHIPERTENSIVAS
• Accidente neurológico (SNC): Infar- • Crisis catecolamínica: Supresión de
to cerebral, traumatismo craneo-enceun tratamiento antihipertensivo crónico,
fálico, aumento del volumen craneal
feocromocitoma, por medicamentos (efe(tumor), hemorragia intracerebral o subadrina, anfetaminas) o sustancias de
racnoidea, lesión medular.
abuso, ingestión de IMAO y tiramina.
• Enfermedad cardiovascular: Infarto de
miocardio, insuficiencia ventricular izquierda, aneurisma disecante de la aorta.
• Preeclampsia I eclampsia
• Alteración renal: Glomerulonefritis,
• Vasculitis diseminada
• Quemaduras graves
insuficiencia renal, hipertensión reno• Intervención quirúrgica
vascular
Tabla 1. (Modificada de 3,4)
tualmente adiuréticos potentes (furosemida IV),
para contrarrestar la tendencia a la retención
desodio y fluidos queseproduce tras la bajadade lapresión arterial ypara potenciarelefecto hipotensor de aquellos. Siendo su uso primordial en loscasos que precisan una depleción devolumen rápida (insuficiencia cardíaca)
(1,3,7).
Elobjetivo deltratamiento antihipertensivode una CH consiste enprevenir o minimizar
eldaño orgánico mediante lareducción gradual
delascifras depresión arterial. Existen tres situaciones enlasquese mica una reducción rápida de la presión arterial: laencefalopatía hipertensiva, elaneurisma dísecante aórtico ylainsufiCiencia ventricular izqUierda aguda (oedema
agudo de pulmón) (A). Sibien, enla mayoría de
loscasos debe evitarse unareducción brusca
oexcesiva delascifras, toda vezque esto podría
producir una exagerada disminución del riego y
una isquemia anivel cerebral, coronario y/o renal
y, paradójicamente, exacerbar el daño orgánico(1-6,8). Este hecho puede serespecialmente relevante en hipertensos crónicos con afectación vascular arteriosclerótica grave, que presentan deficiencias delmecanismo de autoregulación (capacidad decontracción deloscapilares cerebrales como respuesta a losniveles
elevados de presión arterial con el finde mantener un flujo sanguíneo cerebral constante)
(3,5,8). Aunque existen recomendaciones generales, enprincipio, lavelocidad dereducción de
lapresión arterial deberá ajustarse a lascaracterísticas decada paciente (1-4).
En lasemergencias hipertensivas, puede
ser adecuada una reducción de las cifras de
presión arterial de un 20-25% en un período
máximo de1-2h (5-10 mm Hgcada 5-10 min),
hasta conseguir niveles de 100-110 mm Hgde
diastólica y 160-170 mm Hgdesistólica (1-4,6).
Estos casos requieren un tratamiento antihipertensivo IVy unseguimiento intensivo delos
pacientes quepermita modificar la dosis puntualmente, si fuera necesario, enfunción de la
respuesta obtenida (1,3,4,6). Enla mayoría de
los pacientes, una vez controlada la presión
arterial, es necesario instaurar gradualmente
untratamiento antihipertensivo oral demantenimiento pasados 1-2días delinicio delaterapiaIV (3,4,6).
Las cifras de presión arterial encaso de
una urgencia hipertensiva pueden reducirse
progresivamente en 24-48 h con antihipertensivos orales, pudiendo administrarse, en ocasiones, agentes de acción rápida (nifedipino,
captopril) asociados o no a diuréticos (1-6).
Estas situaciones deben evaluarse clínicamente
deforma correcta, yaqueenmuchos casos la
presión arterial aumenta deforma reactiva ante
determinadas situaciones (p.ej. enel curso de
una crisis rnlgrañosa, dolor cólico, etc). El tratamiento analgésico-sedante, junto con elreposo, es básico para ayudar a la reducción de la
presión arterial; y,enalgunos casos, puede ser
suficiente colocar al paciente en posición de
reposo durante 30-60 mino para reducir lascifras
de presión arterial, instaurando a continuación
un tratamiento antihipertensivo de mantenimiento o refoaando éste si fuera necesario
(1 ,6,8,10). Habitualmente, en estos casos no
es necesario un seguimiento intensivo de ros
pacientes (2,3), aunque sí mantener unperíodo de obseNación ambulatoria para comprobarlaevolución de lascifras de presión arterial
(3,6).
Según estudios recientes, no parece que
la víasublingual-utinzada tradicionalmente en
eltratamiento de lasCH- presente ventajas ciarassobre lavíaoral, toda vezquelaabsorción
de losmedicamentos porla misma puede ser
errática (1).
MEDICAMENTOS
ANTIHIPERTENSIVOS
En las tablas 2 y 3 se representan de
forma esquemática lascaracterísticas más destacables, fOrma de administración, indicaciones
y contraindicaciones (según lasituación clínica
asociada) delosmedicamentos antihipertensivos disponibles, tanto para administración IV
como oral.
Elnitroprusiato sódicoparece que presenta el perfil deeficacia/seguridad más favorablede losantihipertensivos IV, considerándose
deelección enlamayoría deloscasos; toda vez
que permite reducir lascifras de presión arterial
deforma precisa y controlada (2-5,11). Elgliceril trinitrato(nitroglicerina) yellabetalol podríansertambién deprimera elección endeterminadas situaciones o bien cuando el nitroprusiato esté contraindicado (2,3,7,9). Mientras que el
resto, debe considerarse siempre como tratamiento de reserva para los casos resistentes;
bien por tratarse de medicamentos con unperfil de toxicidad desfavorable o ser de elevado
coste: diazóxido, nicardipino o bien, pordisponerde una experiencia clínica insuficiente: urapidil,esmolol, enalapril (2-5,7,9,12,13).
TRATAMIENTO DELAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVASSEGUN LA SITUACIONCU ICA
Situación cl(nlca
Antihlpertensivos útiles
PrecauclónIContralndicaclonea
nitroprusiato sódico (*)
labetaJol, diazóxido (#), urapidil, nicardipino
clonidina, diazóxido (#)
nitroprusiato sódico ("), gllceril trinitrato (")
labetalol, urapldil, esmolol
diazóxido, nifedipino
gliceril trinitrato n, nitroprusiato sódico, enalapril
urapidil
labetalol, nicardipino, nifedipino,
diazóxido, esmolol
gliceril trinitrato ("), nitroprusiato sódico
labetalol, esmolol
diazóxido, nicardipino. nifedipino.
enalapril
Aneurisma disecante
aórtico
nitroprusiato s ódico-betabloqueante (esmolol)(&)n
labetalol, urapidil
diazóxido, nicardipino, nifedipino,
enalapril , betabloqueantes solos
Crisis catecolamlnica
nitroprusiato sódico+betabloqueante (esmolol) (&)(")
labetalol (")
betabloqueantes solos, diuréticos
labetalol ("), enalapril,
furosemida (IV), nitroprusiato sódico (x)
enalapril (si estenosis arterial),
betabloq ueantes
Preeclampsial
eclampsia
labetalol ("), urapidil, nicardipino, nifedipino
nitroprusiato sódico. diuréticos.
Perioperatorio/
intraoperatorio
nitroprusiato sódico ("), gliceril trinitrato (~), labetaJol
nicardipino, betabloqueante (esmolol) (&)
Encefalopatía
hipertensiva
Accidente
cerebrovascular (a)
Insuficiencia ventricular
izda. aguda
Isquemia coronaria
Insuficiencia renal
lECA
n De elección (a) Durante la fase aguda seleccionar el tratamiento cuidadosa e individualizadamente para
mantener la presión arterial entre 160-180 y 100-105 mm Hg de sistólica y diastólica respectivamente.
(#) Discrepancias entre los distintos autores (x) Precaución con dosis y tiempo de tratamiento (O) Especialmente en
bypass coronario. (&) Especialmente en pacientes con taquitardia.
Tabla 2. Modiiicada de (1,2,6,7) .
ANTIHIPERTENSIVOS PARA ELTRATAMIENTO DE LAS CRISISHIPERTENSIVAS
DOSlS(')
MEDICAMENTOS
ADMINISTRACIóN
INICIO
DURACIóN
COMENTARIO
EMERGENCIAS
HIPERTENSJVAS
NitJqxusiaIo sóOO:J
0,2&10~(,)
Infusión rI (&)
ivneáat
1-5 rrit
Praeger de laka
PrecaOOón si~ ~ oazaerria
Riesgo de i1loxk:aOOl JXlI cirihs olocianalo6 (S)
Glicerillrinitrato
(nrtroglicerina)
5-100 rncgmin
Infusión IV (&)
2-5min
3-10 mil
Evitar en pericarditis conslIt1iva,
taponamiento cardíaco, h~rtensión intraaaneal
DiazóxDJ
50-100 mg q15 mil(rrex ~ mg)
o
15-~ 1l9'''*' (1~ mil)
Baorl
1-5 mil
4-12 h
Mnilistrar!lJra¡e¡¡D¡ (40 mg Mcada ~ ~
lWIlIIaOOs de liazóxkb
Evitar si00 es posiJIe rTXllllorizml Í1llll1SÍYa
Con1laió:ado en óabe1es: t ~
12,5-25 mg
+
5-40111g'tl
Bolo IV
3-5min
<Hlh
~ mg q 1~15 rrin (max ~ mg)
Baorl
5-10 mil
2-6h
EYIlI' en!JallT1alisloo ~ EPOC, lrcó:MiI
1·2min
1(}2() min
Evitar en tralJlléltisloo craneoencelálico, EPOC,
iJladicardia, eH por abuso decocaína
(efecto paradójICO)
Urapidil
Infusión rI
Inlusión IV
+10
0,5-2~
Infusión rI
250-500 ~min (1 minI
+
50-100 rJlC9'Klimin (4 minXcl
Bolo IV
NicaIdipino
5-15111g'tl
Infusión rI
5-10 min
0,5-4 h
>12 hde ilfusión .L necesidad de rroniIorilación
Enalapnlat (#)
1,25-5 rng q6h
Bolo IV
15-30 min
4-24 h
Respuesta variable en función delos niveles derenina
plasmática
EsrooIoI
Infusión IV
'lJof7er
A NDAL
1999; 15 (3)
6/1
ANTlHIPERTENSIVOS PARA EL mATAMENTO DE LASCRISIS HlPERTENSIVAS (ConIInuacI6n)
MEDICAMENTOS
DOSIS ('
ADMINISTRACIÓN
INICIO
DURACIóN
COMENTARIO
URGENCIAS
HIPERTENSIVAS
CaM>nl
12,5-25 mg ((J)
PO,SI.
lG-~min
2~h
Respuesta ~ en llIlCión dekls riveIes de rerina plasmática
Clonidina
0,1-0,2 mg q1h (max 0,8 mg)
PO
30-120 min
6-8-11
Los alimentos retrasan suabsorción
Desaconsejada enpacientes con problemas mentales
l.abe1aklI
200400 mg q2-3 h
PO
3O-120min
6-12 h
Evilar en taumalismo craneoenceIáico, EPOC, braácatdia
N~edipino
lG-20 mg q20 min
PO
5-20min
2~h
Masticar Ytragar la cápsula
Prarosina
1-2mgq lh
PO
30-00 lllÍ1
1-10h
(')Ajustaro moáfJcar segúnla repoesla otllm
(~) IncremenlarO,2S fl1C91<9'min q5-10 minoSi no ha 000 eficaz aladosis máxima en 10 min
suspender suadministración
(&) Disposilivode administracióo especial
(S) Adosis altas,velocidadexcesiva ouso prolongado oen pacientes con disluncióo renal o
repálica
(e) ~e repetirse la secuencia de dosis complela
(#) Promedicamenlo del enaJap!i1 (forma oomercializada en España para uso IV)
(d) Repetir si es necesaJio
IV= intravenoso
PO=oral
SL= sLillingual
EPOC= enfermedad pulmooar obsIructiva aónica
CH= crisis hipertenivas
Tabla 3. (Modific ada de 1,2,6,7,19)
Los antihipertensivos orales nohan mostrado diferencias sustanciales en cuanto a su
eficacia, aunque sí ensu rapidez deacción. En
principio, parece queclonidinaolabetalol,que
presentan una experiencia clínica más amplia,
podrían considerarse deprimera elecciónsegún
los casos (2-5,7). Sobre el nifedipino existe
una amplia controversia en razón de su asociación a eventos isquémicos graves y de su
respuesta hipotensora impredecible y algunos
autores, desaconsejan el uso de sus preparadosdeacción rápida, o cuando menos, recomiendan evitarsu uso indíscriminado(1 ,3-7,1418). En principio, podría serdeespecialutilidad
cuando se requiera un efecto hipotensor rápido, pero sedebe sercuidadoso enlaselección
de lospacientes a tratar, ya que en aquellos
con cardiopatía ísquémica clíníca o silente, la
respuesta simpáticaalapotente vasodilatación
queproduce podríadarlugar a efectos adversosgraves (2-4,7,14). Encuanto a captopril y
prazosina, su limitada experiencia clínica los
sitúa como antihipertensivos altemativosa los
anteriores(2-4,7,9,19).
CONCLUSIONES
- La selección de un tratamiento antihipertensivo correcto en una CH requiere
un adecuado esiuolo diagnóstico que
permita establecer el daño orgánico y
determinar si se trata de una emergencia o de una urgencia hipertensiva. Las
emergencias requieren un tratamiento
antihipertensivo IVyunseguimiemo íntensivo de los pacientes, mientras que las
urgencias pueden tratarse con antihipertensivos orales de accíón rápida sin
monitorización intensiva.
- Salvo enpresencia de encefalopatía hipertensiva, aneurisma aórtico o insuficien-
cia ventricular izquierda aguda, la reducciónde lascifrasde presión arterial debe
hacerse gradualmente y no de forma
brusca, para evitaruna reducción excesiva del riegoy la isquemia subsiguiente, que podría exacerbar, paradójicamente, el daño orgánico. los antihipertensivos se seleccionan habitualmente
de forma empírica e individuafizada en
función de la gravedad, las características del medicamento y la posibilidad de
seguimiento de los pacientes.
- Entre los antihipertensivos disponibles
para administración IV, parece que el
nitroprusiato sódicopresenta el perfil de
eficacia/seguridad más favorable en la
mayoría de los casosde CH; si bien,en
determinadassituacioneso cuandoesté
contraindicado, podrían considerarse la
utilización de otros anlihipertensivos.
- Los antihipertensivos orales de acción
rápida no difierensustancialmente en su
eficacia, sino en su rapidez de acción.
Enprincipio,parecequeclonidina o labetalol -que cuentan con una mayorexperiencia clínica- podrían considerarse de
elección según los casos, mientras que
existe una ampliacontroversia sobre la
utilización de nifedipino de accióncorta.
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En la revisión de este artículo ha participado como consultor externo el Dr. D. Pedro Aranda Lara, Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Nefrología,Hospital Carlos Haya, Málaga.
6/11
7Jol 7er AN DAL 1999; 15 (3)
-
Sildenafilo: perfil de un
medicamento
El sildenafilo (Viagra®) es el primer medicamento de administracián oral aprobado para el tratamiento de la disfuncián eréctil. Su lanzamiento, hace ahora
casi un año, supuso un gran acontecimiento debido a su fácil administracion, eficacia y buena tolerancia en todos los tipos de impotencia para los que se había
ensayado. Sin embargo, pocos meses después de su comerciallzacián, empezaron
a notificarse casos de muerte, en principio asociadas a su administracion. que
hizo dudar sobre su perfil de seguridad, especialmente en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular. Se iniciá entonces una valoracién más detenida acerca de sus efectos adversos y contraindicaciones. advirtiendo a los pacientes sobre
la conveniencia de la supervisián médica, tanto para el diagnostico del problema, como para la prescripci6n del sildenafilo; y fomentando -entre los profesionales sanitarios- la fannacovigilancia, para conocer más sobre su seguridad
a largo plazo.
~t
t~ ~'¿~mE.
.
ES y COMO
ACTUA ?
Durante 1998 la comercialización en
numerosos países delsildenafilo (SF) o Viagra®, supuso un lenómeoo más sociológico
que científico. ElSFconstituye laprimera terapia porvíaoralaprobada para el tratamiento
dela dislunción eréctil (DE), entendiendo por
ésta la incapacidad para alcanzar o mantener
una erección delpene suficiente para alcanzar
una actividad sexual satisfactoria. La etiología
de la DE suele ser mixta, aunque en el SO%
de loscasos sedetecta uncomponente orgánico (vascular, endocrino o delsistema nervioso) que a menudo se asocia a factores psicológicos, yque sólo enel14% deloscasos constituyen la causa primaria. Adicionalmente, se
estima que enel25% delospacientes con DE,
ésta se debe a efectos adversos pormedicamentos, y que el75% delosalcohólicos sufren
de DE(1-4).
Su mecanismo deacciónestotalmente diferente a losmedicamentos utilizados previamente. Como consecuencia dela estimulación sexual se libera óxido nítrico en el cuerpocavemoso, que activa la guanilato ciclasa,
elevando losniveles de guanosina mono-fosfato cíclica (GMPc) loque produce larelajación
delamusculatura lisa, aumentando elflujo y la
presión sangu ínea delcuerpo cavemoso, induciendo la erección del pene. Por el contrario,
desaparece la erección cuando disminuye la
GMPc,lo cual puede estar mediado porlaacción
de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5). ElSF es
uninhibidor selectivo delaPDE-5 y; a diferenciade los tratamientos dela DE anteriores, no
actúa enausencia de estímulo sexual yaque,
como sehamencionado, entalcaso noexistiría óxido nítrico (l,5-S).
Las fosfodiesterasas (PDE) son enzimas
implicadas en diversas funciones fisiológicas
degran importancia. Apesar deque elSFactúa
muy selectivamente sobre la PDE-5, puede
tener efectos sobre otras PDE. Así, se estima
que el SFes 10 veces más selectivo sobre la
PDE-5 quesobre laPDE-6 (presente enlaretina), aunque este efecto potencial explicaría las
alteracionesvisuales cromáticas que elSFproduce enalgunos pacientes. Porelcontrario, es
4.000 veces menos selectiva sobre la PDE-3
(implicada en la contractilidad cardíaca) que
sobre la PDE-5 (1,2,9,10).
FARMACOCINÉTICA E
INTERACC IONES
El SF se absorbe rápidamente tras su
administración oral y posee una biodisponibili·
dad del 40% con el estómago vacío, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas
al cabo de 0,5-1 h. Laabsorción puede retrasarse hasta 2 h enpresencia dealimentos con
alto contenido graso, disminuyendo además las
concentraciones máximas. Su vida media de
eliminación es aproximadamente de 3·5 h
(1,2,9,11 ,12). Semetaboliza mayoritariamente
vía citocromo P450, por lo que en principio
podría interaccionar con otros medicamentos,
como losinhibidores enzimáticos deesta ruta
metabólica: cimetidina, eritromicina, ketoconazol, etc., aumentando los niveles de SF. Los
inductores enzimáticos (como la rifampicina)
podrían ejercer el electo contrario, pero pareceque esta interacción noesclínicamente significativa (1,10-12).
Unaspecto ampliamente comentado es
que elSFpuede potenciar elefecto hipotensor
delosnitratos, porloque suusoconjunto está
contraindicado (1,10-12). Encuanto a suposibleinteracción con fármacos antihipertensivos,
inicialmente -y ante el posible riesgo de hipotensión grave- serecomendó utilizar elSFcon
precaución (S);noobstante,según información
del laboratorio, el SF ha sido ensayado en
pacientes tratados con antihipertensivos, no
observándose d~erencia encuanto al perfil de
reaociones adversas (13); otros autores mencionan que el SFno parece interaccionar con
antagonistas delcaJcio (amlopino) (1 ,11), nicon
antihipertensivos lECA (1).
EFICACIA
Nose han realizado estudios comparativos frente a otros tratamientos delaDE. Según
datos del propio laboratorio valorados por la
FDA de EEUU, se han realizado más de 20
ensayos controlados a doble ciego enuntotal
de 3.000 pacientes conDE, entre 1ByB7 años.
Una evaluación global mostró que elSFfue eficazen un 70-9O"k de 105 casos, independientemente dela gravedad, raza edad y etiología
delaDE; observándose menor eficacia endiabéticos y prostatectomizados (50 y 43%, respectivamente) (1-3,8,9,11). Adicionalmente en
dos estudios publicados (14), controlados frente a placebo realizados en S61 hombres con
DE (entre 20-87 años), y siguiendo unos criterios deexclusión análogos a otros estudios, se
concluyó que el SF era bien tolerado y eficaz
sólo enrespuesta a la estimulación sexual en
DEdecualquier etiología (orgánica, psicogénica o mixta), que su eficacia es dosis dependiente, y que lamayoría delos pacientes conseguían relaciones sexuales satisfactorias con
dosis de50mg(2,10,11,14).
SEGURIDAD, PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Los estudios realizados sobre suseguridad, que implicaron lS ensayos controlados
realizados en más de 2.500 pacientes, muestran que elSFesbien tolerado, siendo sus principales efectos adversos moderados, transitorios y dosis-dependientes. Asísehan descrito:
cefalea (11-16%), rubefacción (4-10%), dispepsia (4-7%), congestión nasal (4%) y tras-
'JJo f'Jer
A NDA L
1999; 15 (3)
7
lomos de la visión (2-3%; que puede aumentaraI11%,adosisde 100mg)(2,3,8,9,11,12,14).
Hasta la fecha se han notificado al menos 6
casos de priapismo enEEUU (2).
En dichos estudios noseobservó ningún
incremento en la incidencia de infarto de miocardio u otros trastomos cardiovasculares graves, incluso enpacientes que estuvieron entratamiento con SFdurante 1 año. Transcurridos
pocos meses desucomercialización, enEEUU
se notificaron hasta 130 casos de muerte atribuidos al medicamento. En lamayoría nopudo
establecerse una relación causal (2), estimándose que enel 70% delos casos lamuerte se
produjo ensujetos que tenían uno o más factores de riesgo cardiovascular o recibían tratamiento con nitratos (3,7,8,13). Con posterioridad
aparecieron nuevos casos endistintos países,
en pacientes de características similares (15).
ElSFestá contraindicado enpacientes
con insuficiencia hepática o renal grave, hipotensión « 90/50 mm Hg), episodios recientes
de accidente isquémico cerebral o infarto de
miocardio, cardiopatías graves que excluyen la
actividad sexual,trastornos hereditarios dedegeneración retiniana (retinitis pigmen1osa), y uso
concomitante de nitratos orgánicos, o sustancias que liberen óxido nrtrico, que puede originarhipotensión grave. Asimismo, serecomienda
utilizarcon precaución encaso de: deformidad anatómica delpene (angulación, enfermedad dePeyronie), úlcera péptica activa u otros
trastomos hemorrágicos. asícomo en condiciones que pueden predisponer al priapismo
(anemia falciforme, leucemia, mieloma multipie) (1 ,2,8,10-12). Naserecomienda suuso en
menores de18 años, en mujeres, niasociado
a otros tratamientos de la DE, ya que se desconoce suseguridad ylo eficacia enestos supuestos(1,8,10).
Seaconseja comenzar eltratamiento con
Programa del Servicio Andaluz de
Salud dirigido por la Escuela
Andaluza de Salud Pública
CONSEJO DE REDACCION
REDACTOR JEfE : José M' Recalde Manrique .
SEon. RlDAcaOH: Antonio Matas Hoces.
Redaccl6n CADIME : Victoria Jiménez
Espin ela, Ma rIa del Mar tame z Sánchez,
An tonio Matas Hoces, Maria Teresa Niet o
Rodríguez, JoséMarfa Recalde Manrique
8
7Jo/7er A NDAL 1999;
ladosis de50mg, y ajustarla (entre 25-100 mg)
según laeficacia y tolerancia. En pacientes en
los que cabe esperar una elevación delos niveles plasmáticos de SF (mayores de 65 años,
insuficientes renales ohepáticos, entratamiento
con medicamentos susceptibles deinteraccionarcon el SF) seaconseja iniciarlo con dosis
de25 mg. Debe administrarse 1h antes de la
relación sexual, sólo una vez aldía(1-3,11 ,12).
En España, Viagra® está excluido dela
oferta a la Seguridad Social (12). En el Reino
Unido, elgobierno hapropuesto limitar laprescripción detodos los tratamientos deDE (incluidoel SF), de modo que sólo podrían prescribirse 1 vez/semana a hombres con: diabetes,
esclerosis múltiple, enfermedad neurológica
genética única, lesión demédula espinal, y los
sometidos a cirugía pélvica radical o prestatectomía (16).
CONC LUSIONES
ElSFeselprimer medicamento deadministración oral aprobado para eltratamiento de
la DE. Frente a los tratamientos porinyección
intracavemosa (alprostadil), presenta laventaja de serde fácil administración y bien tolerado, permitiendo una relación sexual muy similara la natural. Frente a los tratamientos orales utilizados con anterioridad (yohimbina. fentolamina) elSFhasido más extensamente estudiado yhamostrado serdeeficacia superior en
DE decualquier etiología.
ElSFnodebe seradministrado deforma
crónica, yporlogeneral esbien tolerado, siemprequesetengan en cuenta lascontraindica·
ciones y precauciones citadas; yademás parece que en raras ocasiones induce priapismo.
la administración de SF precisa supervisión
médica, tanto para diagnosticar la DE como
CoNsuo D' R.DACODfl: V1etor BoI"'arGaliana,
Juan R. Castlllo Ferrando. JoséA. DuranQuintana, JavIer Galiana Martinez. Fernando Gamboa
AnMolo, Pabl o Gardatóoez,Rafael A. Gil Rivas,
Luisa Hidalgo Ardanaz, M.' Isabel Lucena Gonzalez, Miguel Marq..ré5 de Torres, Francisco Martlnez Romero. Antomo Pe~do Atvarez. Julio
Romero Gonzalez. Manuelde la Rosa Fraile. José
S.lncI-ez More,llo. J.Mer sepúM!da Garda de la
Tooe.
DIS.NO G...neo : Pablo Gallego. Córdoba.
FoTDCOMPOSlODOl· Portada. Sl. Granada.IM"'-
15 (3)
JunYII
1)[
paravalorar elestado cardiovasculardel paciente y el riesgo potencial asociado a laactividad
sexual; así como vigilar la incidencia de sus
efectos adversos, principalmente sobre el sistema cardiovascular y la retina.
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