Declaración jurada empresas

ANEXO I
DECLARACIÓN JURADA DE EMPRESAS
(DTO. 2621/12)
Fecha: ………. / ………. /…………
1) De la Empresa y/o Titular
Nombre/Razón Social (no fantasía)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Actividad Desarrollada
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C.U.I.T:
Designación Catastral:
__ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ - __
__ __/__ __/__ __ __/__ __ __/PH _
Domicilio del Establecimiento
Calle:…………………………………………………….
Nº …………………
Barrio:……………………………………….
Tel.: ( ……. )……………………………… Correo Electrónico:……………………………………………………………………
Nombre del responsable técnico
Horarios de trabajo:
…………………………………………………
Días:…………………………………….. de:………….. hs a …………. hs
Tipo de trámite que gestiona ante esta
Dirección:
(Marque según corresponda)
¿Posee antecedentes en esta Dirección?
¿Cuál? (Marque según corresponda)
o Resolución Ambiental Nº …………….Serie………….Fecha…………..
o Certificado de Generador/Operador/Transportista Nº………………….
o Expediente en curso Nº…….………………………………………………
o Otros………………………………………………………………………….
o Inicio de Actividades
o Renovación de Habilitación
o Renovación del Anexo I
o Otros……………………………….
2) De la actividad o servicio
Cantidad de personal:
Superficie del Establecimiento
Operarios: …………………… Administrativos: …………….
Fábrica:………………m
2
Venta/oficina:…..……….m
Materias Primas / Insumos Utilizados
Nombre
NO
SI
Consumo Mensual
Depósito:……………..m
2
Total: ………………...m
2
2
Productos Obtenidos
Nombre
Producción Mensual
(kg, litros, unidades)
(kg, litros, unidades)
Descripción de la actividad o servicio (Adjuntar diagrama de flujo de los procesos)
Actividades que complementen o formen parte del rubro declarado (Marque según corresponda)
o Tratamiento Superficial
o Almacenamiento de
(Galvanoplastía)
Combustible
o Pasivado/Templado
o Pintado/Barnizado
o Reparaciones/Taller
o Lavadero
o Cambio de aceite
o Soldadura
o Impresión/Estampado
o Teñidos
o Fraccionamiento de
sustancias
o Depósito
o Otros:……………
Observaciones
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Anexar croquis del establecimiento con la distribución interna de las áreas de trabajo y maquinaria utilizada, y adjuntar
plano de desagües (NO esquema)
Detalle los tipos de edificación colindante al perímetro del establecimiento ( Ej.: viviendas familiares, centros médicos
y/o educativos, zona rural, industrias, etc.).
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3) De los residuos (Marque SI o NO)
¿Genera residuos gaseosos?
Nombre
SI
NO
En caso afirmativo, complete el siguiente recuadro:
Fuente (Origen)
Tratamiento aplicado
SI
¿Realizó algún estudio de emisiones gaseosas?
¿Genera Residuos líquidos?
Nombre
SI
NO
NO
En caso afirmativo, adjunte copia
En caso afirmativo, complete el siguiente recuadro:
Fuente (Origen)
Volumen
mensual
Tratamiento aplicado
(litros o m3)
Destino final
(Marque según corresponda)
Red cloacal
Empresa tratadora - Nombre/Razón Social:………….………………………………:
Pozo Absorbente
Curso superficial de agua
Otros ¿Cuál? ………………………………………..…………………………………..
SI
¿Realizó algún estudio de efluentes líquidos?
SI
¿Genera residuos sólidos?
Nombre
Fuente (Origen)
NO
En caso afirmativo, adjunte copia
En caso afirmativo, complete el siguiente recuadro:
Peso o Cantidad
x mes (Kg o Unidad)
Destino Final
NO
Tratamiento aplicado
(Marque según corresponda)
Empresa tratadora - Nombre/Razón Social:……………………………………………………………………………...
Enterramiento Municipal
Otros¿Cuáles?.......................................................................................................
Si se ha efectuado el traslado de residuos no convencionales peligrosos, adjuntar comprobantes del retiro y disposición
final de los mismos por parte de la empresa que realizó dicho servicio.
Bajo fe de juramento declaro que los datos precedentemente consignados son veraces y responden a la actividad que realizo en mi
establecimiento, por lo que asumo la total responsabilidad civil y penal en caso de falsedad y/u omisión de datos.
Firma del titular/Apoderado
Aclaración
Certificación de Firma
D.N.I.
(Por Escribano o Agente de la Dir. Evaluación
Impacto Ambiental)