2/ Enero/ 2010

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
NOTA DE INGRESO
TERAPIA INTERMEDIA
Nombre: Eduardo Álvarez de la Torre
Habitación: 102
Sexo: Masculino
Edad: 85 años
Fecha: 2/ Enero/ 2010
Médico tratante: Dr. García Frade
Tipo de interrogatorio: Indirecto
Se trata de paciente de 85 años de edad, quien ingresa del servicio de Urgencias con los siguientes diagnósticos:

Alzheimer
2005

Insuficiencia Renal Aguda
2/ Diciembre/2010

Hematuria en Estudio
2/ Diciembre/2010

Infección De vías urinarias
2/ Diciembre/2010

Neumonía Adquirida en la Comunidad PORT III
2/ Diciembre /2010
AHF:
Desconocen.
APNP
Paciente quien es residente y originario: Originario de Cuba residente desde hace 10 años de México, D.F. Estado civil:
Casado. Religión: Católico. Escolaridad: Licenciatura. Ocupación: Administrador actualmente ninguna. Habitación: Habita
en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación:
Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado. Toxicomanías: Negadas Exposición a humo de
leña: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Actividad física: Sedentario y en cama inmovilizado desde
hace 2 años por complicaciones de alzheimer. Esquema de vacunación: Ninguna reciente. Extremidad dominante:
derecha.
APP
Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados Quirúrgicos: Negados Traumáticos: Negado Médicos: Alzheimer
diagnosticado hace 5 años. Medicamentos: Memantina 10 mg ¾ cada 8 hrs vo; clopidogrel 75 mg ½ tableta cada 24 hrs
vo; parche de rivastigmina 9.5 mg cada 72 hrs; levodopa/benserazida 100/25 mg ¾ vo cada 8 hrs; omeprazol 20 mg vo c/12
hrs; pentoxifilina vo c/24 hrs.
PA
Inicia cuatro días previos a su ingreso al presentar orina concentrada, con oliguria progresiva hasta su ingreso. El día de hoy
incia con somnolencia y pobre respuesta a estímulos por lo cual sus familiares deciden traerlo a urgencias de este hospital
donde a su ingreso: Lo encontramos somnoliento, con respuesta a estímulos dolorosos, rigidez generalizada (debido a
complicaciones de alzheimer), con pálidez generalizada, mucosas deshidratadas, con estertores crepitantes roncos
bilaterales, resto sin anormalidades. Signos vitales: TA 70/40 mm Hg, FC 110 lpm, FR 24, Temp 36.5°C. Se toman Laboratorios
centrales donde se observa EGO : con presencia de hematuria, con leucocitos 25/mcl, prot 300, leu 25-30, bacterias
escasas. Se toma muestra de urocultivo, leucocitosis de 24 000 con diferencial 87/7, BUN 40, U 87.3, Cr 2,88, con Relación 14
(patron prerrenal), AU 6.8, PT 6.2, Alb 3.1, resto normal, con ultrasonido renal y de vias urinarias queno muestra
anormalidades según reporte verbal, se toma radiografía de tórax donde se observa infiltrados algodonosos discretos
bilaterales sin patron especifico. Se administran 1000 cc de solución cristaloide para 2 horas y se inicia inhibidor de bomba
así como ceftriaxona 1 gr, se decide su ingreso a terapia intermedia para continuar manejo. A su ingreso a terapia
intermedia lo encontramos:
E.F
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, somnoliento con respuesta a estímulos, biotipo morfológico normolíneo,
con palidez de tegumentos, deshidratación de mucosas: SV TA: 90/ 50 mmHg TAM mmHg FC 110 lpm FR 24 lpm T 36.5
°C. Saturación de oxigeno 93% con Fio2 al 30% por PN.
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad
oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin
alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.
Cardiopulmonar
Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax con
presencia de sibilancias discretas con estertores crepitantes bilaterales diseminados de predominio derecho, con roncus.
Ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen:
Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, doloroso a la palpación media en
epigastrio, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades
Extremidades íntegras, simétricas, hipotróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen
estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con rigidez generalizada.
Neurológico
Glasgow M6 V(NV), O3. Funciones mentales superiores no valoradas. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos
2/4, fuerza 5/5, en todas las extremidades, no Babinski. Sensibilidad subjetiva no valorable, solo respuesta a estímulos
dolorosos. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha no valorada.
Laboratorio y gabinete:
2/1: EGO: Rojizo, leu 250/mcl prot 300/mcl Hb 250/mcl Leu incontables bacts escasas
2/1: Hb 16.1 Hto 48.6 Plaq 158 Leu 24 87/7 Glu 119 BUN 40.8 U 87.3 Cr 2.88 AU 6.8 PT 6.2 Alb 3.1 Glob 3.2 A/G 0.97 Ca 9.7 P 3 Na
143 K 4.8 Cl 107 CO2 14 BT 0.6 FA 123 TGP 50 TGO 59 DHL 320 Col 188
2/1 Rxtx: Infiltrados basales bilaterales alveolares de predominio izquierdo
2/1 USG renal: sin alteraciones (verbal).
Realizó: Dra. Ariana Canché R1MI
Supervisó: Dr. Carmen Ojeda R2MI