EDEMA UNILATERAL DE EXTREMIDAD SUPERIOR SIN

TRATAMIENTO
COMBINADO
DEL
SINDROME
DEL
ESTRECHO
TORACICO SUPERIOR CON TROMBOSIS VENOSA AXILOSUBCLAVIA
Autores: Corominas Roura, C, Lara Hernández, R, Manuel-Rimbau Muñoz, E, Lozano
Vilardell, P.
Hospital: Hospital Universitari Son Dureta.
Introducción
Presentamos el caso clínico de una mujer joven con trombosis venosa axilosubclavia
asociada a síndrome del estrecho torácico superior tratada de forma combinada mediante
recanalización endovascular tras fracaso del tratamiento fibrinolítico-anticoagulante oral
y posterior resección transaxilar de la primera costilla.
Caso clínico
Mujer de 23 años de edad que acude al hospital por edema súbito de miembro superior
derecho de tres días de evolución, sin traumatismo previo, con antecedente de fractura de
radio hace 10 años, tratada mediante cirugía y tabaquismo. Por exploración física se
aprecia edema rizomiélico leve en brazo derecho, sin empastamiento muscular asociado,
con pulsos conservados. Se practicó estudio hemodinámico mediante Eco-doppler color
del sistema venoso de los miembros superiores, que no apreció signos sugestivos de
trombosis venosa. La paciente fue tratada mediante reposo relativo, elevación de la
extremidad y antiinflamatorios orales.
Una semana después, la paciente refiere leve mejoría del cuadro. En la exploración física
destaca un edema blando de la extremidad (2 cm de diámetro en el perímetro del brazo
respecto de la extremidad contralateral) sin empastamiento muscular y circulación
venosa colateral en tercio superior del brazo y región deltopectoral. Se realizó nuevo
Eco-doppler, sin objetivarse signos de trombosis venosa axilo-subclavia, con asimetría
de flujo venoso en comparación a la extremidad contralateral y durante las maniobras del
estrecho torácico. La radiografía de tórax fue normal, sin evidencia de costilla cervical u
otras anomalías óseas. Finalmente, la flebografía demostró una obstrucción segmentaria
de la vena axilar derecha, con abundante circulación colateral (figura 1) y permeabilidad
de venas humeral, subclavia y confluente yugulo-subclavio derecho.
La paciente fue considerada tributaria de tratamiento fibrinolítico locorregional, según
protocolo habitual del Servicio, con resultado desfavorable por persistencia de la
oclusión venosa sin cambios significativos en la flebografía de control. Se decide
instaurar tratamiento ambulatorio mediante anticoagulación oral y control evolutivo.
Tras mes y medio de tratamiento, vuelve a ser evaluada en nuestras consultas, refiriendo
pesadez y edema persistente que le incapacita para su actividad diaria, motivo por el que
se decide realizar recanalización percutánea via humeral derecha y colocación de stent
autoexpandible 10 x 60 mm (Wallstent ®) a nivel de la vena axilosubclavia, con buen
resultado anatómico y funcional. La paciente es dada de alta con resolución del edema y
asintomática.
Al mes del procedimiento, acude de nuevo a urgencias refiriendo varios episodios
autolimitados de edema súbito de la misma extremidad, coincidiendo con la abducción
del brazo. Un nuevo control con eco-Doppler venoso revela permeabilidad del stent, y la
radiografía de tórax en posición de abducción, muestra acodamiento sin desplazamiento
del stent, respecto de su posición inicial (figura 2). Ante estos hallazgos, se decide
realizar cirugía programada de descompresión de estrecho torácico superior, mediante
resección de primera costilla vía transaxilar. La paciente presentó buena evolución
postoperatoria y en una radiografía de control no se apreció restenosis del stent durante
la maniobra de hiperabducción de la extremidad superior. Al año de seguimiento la
paciente permanece asintomática, y con permeabilidad del procedimiento.
Discusión
La trombosis venosa espontánea de las venas proximales de la extremidad superior fue
descrita por Paget en 1875, pero no fue hasta 1884 cuando Von Shroetter relacionó la
sintomatología con la oclusión trombótica de la vena axilar o subclavia. La trombosis
venosa o síndrome de Paget-Schroetter (SPS) se produciría por el traumatismo repetido
de las distintas estructuras anatómicas que delimitan el estrecho torácico superior,
fundamentalmente clavícula, primera costilla y tendón o ligamento subclavio sobre la
vena subclavia y suele afectar a personas jóvenes, sanas, después de un ejercicio intenso
de los brazos (por ese motivo se acuñó el término trombosis venosa de “esfuerzo” en los
años 60) [1]. Por otra parte, se ha descrito un cuadro clínico de edema unilateral de
carácter recurrente en pacientes con síndrome del estrecho torácico superior sin
trombosis venosa [2]. Entre un 1 y un 4 % de las trombosis venosas axilo-subclavias son
debidas a un SPS, y los pacientes afectados suelen ser jóvenes sanos y deportistas [3].
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y confirmación de la trombosis venosa
mediante estudio hemodinámico con Eco-Doppler color del sistema venoso de las
extremidades superiores. La resonancia magnética nuclear es muy específica, pero su
baja sensibilidad, especialmente en caso de trombo parcialmente oclusivo, no hace
recomendable su realización en los casos de sospecha de trombosis venosa [4].
El objetivo principal del tratamiento del síndrome de Paget-Schroetter es prevenir la
embolización del trombo (que ocurre en una tercera parte de los pacientes) y disminuir la
incidencia de alteraciones significativas del retorno venoso de la extremidad,
especialmente si consideramos que la mayoría de pacientes afectados son jóvenes y
laboralmente activos. No existe una actitud terapéutica ampliamente consensuada, en
parte por la falta de estudios prospectivos, pero el tratamiento médico conservador se
asocia a un riesgo elevado de recurrencia de la trombosis venosa, además de la
persistencia de síntomas propios de la secuela post-trombótica del miembro superior de
carácter incapacitante para las actividades laborales o deportivas. Si consideramos que la
sintomatología está directamente relacionada con la obstrucción del retorno venoso y el
desarrollo inadecuado de la circulación colateral, el tratamiento “ideal” debería dirigirse
a la disolución del trombo mediante fibrinolisis para restaurar la permeabilidad del
sistema venoso [5, 6, 7, 8] y a la descompresión del estrecho torácico superior para
prevenir la recurrencia de la trombosis venosa. De acuerdo a este esquema, la actitud
terapéutica en el caso de la trombosis venosa axilosubclavia en nuestro Servicio es la
fibrinolisis locorregional con urokinasa, flebografía de control en posición basal e
hiperabducción de la extremidad superior y posterior descompresión del estrecho
torácico mediante resección transaxilar de la primera costilla, en caso de objetivarse una
compresión extrínseca del sistema de drenaje venoso de la extremidad superior afectada.
En 2002, se publicaron los resultados de esta modalidad de tratamiento en 17 pacientes
[6] tratados en nuestro Hospital, que confirmarían la idoneidad del tratamiento
combinado de la trombosis venosa axilosubclavia.
Por otra parte, estudios recientes [3] han demostrado un 23% de recurrencia de la
trombosis venosa axilosubclavia inicialmente tratada con trombolisis locorregional y
posterior anticoagulación oral a una media de 13 meses de seguimiento, que evolucionan
satisfactoriamente tras nueva fibrinolisis locorregional, resección quirúrgica de la
primera costilla por vía supraclavicular y liberación de la vena, al igual que el resto de
pacientes a los que se operó después de un corto periodo de tiempo de anticoagulación
oral después de la fibrinolisis por el episodio trombótico, cirugía que se indicó por
evolución desfavorable del tratamiento médico, con persistencia de la sintomatología
(45%). Otra lectura del mismo artículo sugiere que el tratamiento endovascular mediante
fibrinolisis locoregional y posterior implantación de un stent no estaría indicada a menos
que se descomprima quirúrgicamente el estrecho torácico superior por el elevado riesgo
de recurrencia de la trombosis (y de fractura del stent), especialmente en personas
jóvenes.
En el caso que presentamos, la fibrinolisis locorregional a través de catéter no fue
efectiva, probablemente por qué el trombo venoso era de largo tiempo de evolución. Tras
un breve periodo de tiempo de tratamiento conservador, con secuela post-trombótica del
miembro superior derecho que imposibilitaba el normal desarrollo de sus actividades
laborales, se decidió recanalización endovascular e implantación de un stent para
mantener la permeabilidad de la vena recanalizada y posterior resección quirúrgica de la
primera costilla para tratamiento del síndrome del desfiladero torácico superior con
compresión extrínseca de la vena axilosubclavia (y del stent previamente implantado).
La evolución post-operatoria fue satisfactoria, con permeabilidad del procedimiento
endovascular y ausencia de síntomas en miembro superior derecho.
Bibliografía
1. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF and Goldhaber SZ. Upper-extremity deep vein
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3. Lee JT, Karwowski J K, Harris E.J, Haukoos JS, Olcott C. Long-term thrombotic
recurrence after nonoperative management of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc
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5. Urschel HC, Razzuk M A. Paget-Schroetter syndrome: What is the best treatment?
Ann Thorac Surg 2000;69:1663–9
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7.
Schneider D B, Dimuzio P J, Martin N D, Gordon R L, Wilson M W, Laberge J
M, et al. Combination treatment of venous thoracic outlet syndrome: Open surgical
decompression and intraoperative angioplasty. J Vasc Surg 2004;40:599-603
8. Kreienberg PB, Chang BB, Darling RC, Roddy SP, Paty PSK, Lloyd WE, et al.
Long-term results in patients treated with thrombolysis, thoracic inlet decompression,
and subclavian vein stenting for Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg
2001;33:S100-5
Figuras
Figura 1: Flebografía diagnóstica del miembro superior derecho
Figura 2: Imagen del stent en posición neutra e hiperabducción de la extremidad
Figura 3: Imagen del stent tras resección de primera costilla en posición de abducción