Mediante el presente documento: Yo, ______, de
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Mediante el presente documento: Yo, _________, de nacionalidad_____________, identificado/a con documento de identidad número ___________, de ocupación _____________, con domicilio en ________________, declaro bajo juramento que al momento de solicitar la apertura de una cuenta en el Banco ________ no cuento con ningún documento que verifique formalmente la información sobre mis ingresos anuales promedio, información requerida por la entidad. Por esta razón, declaro que los fondos que movilizaré a través de esta cuenta son lícitos y corresponden a los ingresos que percibo por mi ocupación declarada en este mismo documento. El monto promedio de mis ingresos anuales es _____________ brutos. Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de ________________________, a los _________ días del 20 ___________ ___________ (Aclaración de firma) (Firma)
