a dades de la persona sol·licitant / datos de la persona solicitante b

SOL·LICITUD DE BECA VALENCIA CASTELLÓ MEDITERRANI – BRESSOL DE CAMPIONS PER A MOTOCICLISTES
SOLICITUD DE BECA CASTELLÓNMEDITERRÁNEO-CUNA DE CAMPEONES PARA MOTOCICLISTAS DE CASTELLÓN
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
TELÈFON / TELÉFONO
PROVÍNCIA / PROVINCIA
B
DNI
LOCALITAT / LOCALIDAD
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
EXPOSICIÓ / EXPOSICIÓN
Que desitja acollir-se al programa de beques Castellón Mediterraneo – Cuna de Campeones 2016, destinades a esportistes de motociclisme de velocitat de la
província de Castelló.
Que esta qualificat com a motociclista de nivell (trie una): Elit Mundial I/ Elit Mundial II/ Mundial Jr FIM o Europeu de Velocitat / Campionat d’Espanya / Copa
d’Espanya de Minivelocitat – Cuna de Campeones:
.
Que va nàixer en la província de Castelló o és resident en la província des de fa al menys tres anys.
Que d'acord amb les bases de la convocatòria, posseeix els requisits que se sol·liciten, es compromet al compliment de les obligacions que s'estableixen i declara
no haver desfigurat la veritat ni ocultat informació referent a les dades que consten en la present sol·licitud.
Que desea acogerse al programa de becas Castellón Mediterráneo – Cuna de Campeones 2016, destinadas a deportistas de motociclismo de velocidad de la
provincia de Castellón.
Que está cualificado como motociclista de nivel (elija una): Élite Mundial I / Élite Mundial II/ Mundial Jr FIM o Europeo de Velocidad /Campeonato de España /
Copa de España de Minivelocidad – Cuna de Campeones:
.
Que nació en la provincia de Castellón o es residente en la provincia desde hace al menos tres años.
Que de acuerdo con las bases de la convocatoria, posee los requisitos que se solicitan, se compromete al cumplimiento de las obligaciones que se establecen y
declara no haber desfigurado la verdad ni ocultado información referente a los datos que constan en la presente solicitud.
C
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
Declara NO estar sotmés a sancions esportives ni incompatibilitats que li impedisquen rebre ajudes públiques.
Declara NO estar so me ti d o a sa n ci on es d e p o rtiva s ni in co mp a ti bi li d ad e s que le impidan recibir ayudas públicas.
D
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
Palmarés esportiu i projecte esportiu.
Palmarés deportivo y proyecto deportivo.
Llibre de família o certificat d’empadronament.
Libro de familia o certificado de empadronamiento.
Fotocòpia DNI (i, en el seu cas, del pare, mare o tutor).
Fotocopia DNI (y, en su caso, del padre, madre o tutor).
E
Autorització per a participar (en el cas dels menors).
Autorización para participar (en el caso de los menores).
Qualificacions escolars o certificat del tutor.
Calificaciones escolares o certificado del tutor.
Compromís de que no compta amb sancions esportives.
Compromiso de que no tiene sanciones deportivas.
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Que li siga concedida una beca Castelló Mediterrani – Cuna de Campeones, per a donar suport a les despeses ocasionades pel desenvolupament de la seua
activitat esportiva.
Que le sea concedida una beca Castellón Mediterráneo – Cuna de Campeones, para apoyar los gastos ocasionados por el desarrollo de su actividad
deportiva.
,
d
del
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
La persona sol·licitant / La persona solicitante
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
CIRCUITO DEL MOTOR Y PROMOCIÓN DEPORTIVA, S.A.
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
10/12/15
HISTORIAL ESPORTIU - HISTORIAL DEPORTIVO
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
MOTOCLUB
B
CAMPIONAT/CAMPEONATO
RESULTATS OBTINGUTS DES DE 01/01/15 FINS A LA RESOLUCIÓ DE LA CONVOCATÒRIA
RESULTADOS OBTENIDOS DESDE 01/01/15 HASTA LA RESOLUCIÓN DE LA CONVOCATORIA
COMPETICIÓ / COMPETICIÓN
SEU / SEDE
DATA
FECHA
CATEGORIA
CATEGORÍA
CLASSIFICACIÓ
CLASIFICACIÓN
PROVA/MODALITAT
PRUEBA/MODALIDAD
CAMPIONAT DEL MÓN
CAMPEONATO DEL MNDO
CAMPIONAT DEL MÓN SUPERBIKES
CAMPEONATO DEL MUNDO SUPERBIKES
CAMPIONAT DEL MÓN SUPERSPORT
CAMPEONATO DEL MUNDO SUPERSPORT
CAMPIONAT DEL MÓN JÚNIOR
CAMPEONATO DEL MUNDO JÚNIOR
CAMPIONAT D'EUROPA
CAMPEONATO DE EUROPA
CAMPIONAT D'ESPANYA
CAMPEONATO DE ESPAÑA
CAMPIONAT D'ESPANYA
CAMPEONATO DE ESPAÑA
CAMPIONAT AUTONÓMIC
CAMPEONATO AUTONÓMICO
DIN - A4
ALTRES
OTROS
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10/12/15