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Tratamiento quirúrgico de la
patología carotídea cervical
Dr. Mariano Ferreira *
Dr. Ricardo La Mura *
Servicio de Cirugía Vascular Periférica. FLENI
La enfermedad cerebro-vascular es la tercera causa de muerte de los pa íses centrales y la primera y mas
costosa causa de discapacidad grave. La enfermedad cerebro-vascular obstructiva es la causa mas com ún de
dañ o cerebral y dentro de ella, la enfermedad obstructiva carotídea ocupa la primera posición. La enfermedad
carotídea es responsable de alrededor de una tercera parte de los accidentes cerebro -vascular isquémicos.
Miller Fisher un oftalm ólogo, llam ó la atención sobre la coincidencia de enfermedad carotídea y embolias
retinianas y cerebrales. Ra úl Carrea que había vuelto de un viaje en el que conoció a Miller Fisher y sus
estudios, realiz ó con Molins la primer cirugía carotídea. La cirug ía consistió en la anastomosis entre la arteria
carótida externa y la arteria car ótida interna distal a una estenosis grave. El paciente se recuper ó y vivió largos
años sin síntomas. La primera publicación de un procedimiento carot ídeo, sin embargo, la realizo Eastcott,
Pickering y Rob de Gran Bretañ a y Debakey fue el primero en realizar la cirugía tal cual la practicamos
actualmente en nuestros días [1].
Estudios randomizados en pacientes sintomáticos
Varios ensayos aleatorizados y controlados han demostrado la eficacia de la endarterectom ía en pacientes con
estenosis carotídeas sintom áticas. Los dos estudios m ás importantes, el NASCET y el Estudio europeo ECST
usaron metodologías diferentes para determinar el grado de estenosis carotídea. El NASCET midi ó el diá metro
del lumen residual y lo comparó al di ámetro del lumen de la arteria car ótida interna distal a la estenosis. Por el
contrario el ECST midió el di ámetro del lumen residual, pero lo compar ó al diá metro original probable estimado
en el sitio de estenosis máximo.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [2]- NASCET se comenzó en mediados de los 80 para
investigar la eficacia de la endarterectom ía en los pacientes sintomá ticos. Se enroló a 1415 pacientes que
hab ían tenido un accidente isqu émico transitorio hemisf érico o retinal o un stroke no invaldante dentro de los 120
días de la randomizació n y portadores de una estenosis carotídea correspondiente de 70 a 99 por ciento. El
estudio se terminó prematuramente debido a la evidencia clara de beneficio de la cirug ía. Los datos obtenidos de
dicho ensayo americano fueron categ óricos al definir el beneficio de la cirug ía carot ídea en pacientes con
estenosis sintom áticas de la arteria car ó tida interna mayores al 70%, mostrando una reducción absoluta del
riesgo de desarrollar un stroke de un 17% (26% para el grupo médico versus 9% para el quir úrgico) en favor de
la cirug ía carot ídea respecto de pacientes tratados m édicamente [1].La tasa global de mortalidad y stroke fue del
2,5% para el grupo quirú rgico versus 13% para el grupo endoluminal a dos años de seguimiento. Dentro del
grupo quir úrgico, noventa y dos pacientes desarrollaron un evento en el periodo perioperatorio, con una tasa de
mortalidad global del 1,1%, stroke incapacitante 1,8% y stroke no incapacitante 3,7%. Cinco fueron las variables
consideradas de alto riesgo para stroke: la presencia de s íntomas hemisf éricos, la presencia de una obstrucci ón
carotídea izquierda, la oclusi ón carot ídea contralateral, la presencia de una lesió n isquémica en la tomograf ía y
la presencia de una placa carotídea ulcerada o irregular. Por otro lado entre los 1087 pacientes que recibieron el
tratamiento quir úrgico para las lesiones entre 50% y 69%, hubo una reducción de riesgo absoluta del 6,5%
(15.7% contra 22.2%, 29% reducción de riesgo relativa) [3] .
Aunque el riesgo de stroke y muerte en los 30 primeros días perioperatorios en los pacientes tratados con
endarterectom ía fue más alto (5.8 contra 3.3 por ciento con la terapia médica), el seguimiento de dichos
pacientes reveló los siguientes beneficios:
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Un más bajo riesgo acumulativo a dos a ños de cualquier stroke ipsilateral (9 contra 26 por ciento, P
<0.001)
Un más bajo riesgo de stroke severo o fatal (2.5 contra 13.1 por ciento, P <0.001)
En un seguimiento tard ío de dichos pacientes a 3 años, el 15% de los no operados desarrollaron un stroke,
siendo la causa del mismo una estenosis carotídea en el 80% de los casos. A tres a ños el riesgo de stroke fue
de 28,3% para el grupo m édico respecto del 8,9% para el quir úrgico. Luego de Febrero de 1991 la incidencia de
stroke fue de 7.9% y 15.0% respectivamente. Un análisis del subconjunto de pacientes con edades mayores a
75 a ños con estenosis de 50 a 99 por ciento presentó más beneficio para los pacientes operados que los
pacientes m ás jóvenes que tambi én habían sido intervenidos.
La amaurosis fugax (ceguedad monócular transitoria) [4] - En un an álisis del subconjunto del NASCET, 198
pacientes m édicamente tratados por amaurosis ten ían un tercio del riesgo de stroke ipsilateral anual respecto de
los 417 pacientes médicamente tratados con AIT hemisférico. Seis factores fueron asociados con un riesgo m ás
alto de stroke en los pacientes con la ceguera monocular:
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Edad mayor de 75 añ os
El sexo masculino
La historia de AIT o stroke hemisf érico
la historia de claudicaci ón intermitente
la estenosis de la arteria car ótida de 80 a 94 por ciento
la ausencia de circulaci ón colateral.
El riesgo a tres a ños de stroke con el tratamiento mé dico para los pacientes con cero a uno, dos, y tres o más
factores de riesgo era 1.8, 12.3, y 24.2 por ciento, respectivamente. La reducci ón absoluta en riesgo asociado
con la endarterectom ía car ótida era 2.2, 4.9, y 14.3 por ciento, respectivamente (n úmero necesario a tratar para
prevenir un stroke igual a 7 en el grupo de riesgo m á s alto, y 20 en el grupo con dos factores de riesgo).
European Carotid Surgery Trial [5] El ECST fue un estudio multic éntrico, que randomiz ó a 2518 pacientes con un
stroke isqu émico, ataque isquémico transitorio, o infarto retinal debido a una lesi ón esten ótica ipsilateral . El
estudio incluy ó a 374 pacientes con una estenosis leve (0 a 29 por ciento) y 778 pacientes con estenosis severa
(70 a 90 por ciento). Despu és de tres años:
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Los pacientes con estenosis leve tenían riesgo peque ño de stroke isquémico ipsilateral; los posibles
beneficios de endarterectom ía eran pequeños.
A 30 días, la incidencia de stroke o muerte estaba en 7.5 por ciento en los pacientes con una estenosis
severa sometida a endarterectom ía; el riesgo de estas complicaciones no se relacion ó a la severidad de
la estenosis.
A tres a ños, los pacientes tratados con cirugía ten ían reducciones significativas en la incidencia de stroke
ipsilateral (2.8 contra 16.8 por ciento con la aspirina solo, P <0.0001) y en el riesgo total de muerte
quir úrgica, el stroke operatorio, o cualquier otro tipo de stroke (12.3 contra 21.9 por ciento). El riesgo varió
con la edad y sexo.
VACT: (Veterans Administration Cooperative Trial) [6] Estudio similar a los anteriores diseñ ado para evaluar los
beneficios de la endarterectomía carot ídea en los pacientes con estenosis carotídeas sintom á ticas. Fue detenido
un a ño despu é s por el conocimiento de los resultados del NASCET. Antes de su finalización había reclutado 193
pacientes con TIA, ACV no discapacitantes recientes y estenosis carotídea ipsilateral de 50% o mas. La
incidencia de ACV fue significativamente mas baja en el grupo quir úrgico que en medico ( 7.7% vs. 19.4%,
p<0.011) en pacientes con estenosis de arteria car ótida mayor al 70%.. El beneficio de la cirugía carotídea fue
claramente mayor dentro de los dos meses despu és de la randomizació n, y un solo ACV perioperatorio, (30
días), fue reportado.
Entonces si bien es limitado con respecto al numero este estudio soporta los hallazgos del NASCET y del ECST.
Indicaciones:
- Estenosis Carotídeas Sintomáticas del 70% a 99% siempre que el riesgo quirúrgico no exceda el 6 % los
valores del NASCET. Los mejores beneficios de la cirugía se logran si esta se realiza dentro de las primeras dos
semanas de ocurrido el TIA o ACV no discapacitante. Indicaci ón Clase I con grado de evidencia Tipo A
- EC es aceptable, pero con un margen moderado de beneficios, en pacientes con estenosis sintom áticas entre
50% y 69%. Los varones con este grado de estenosis parecer ían ser el grupo de pacientes que mas se
beneficia. Indicaci ón Clase II con grado de evidencia Tipo A.
- EC no es beneficiosa en pacientes sintom áticos con 0 a 49% de estenosis. Indicaci ón Clase III con grado de
evidencia Tipo A
Los NNT en pacientes sintom áticos para los estudios NASCET y ECST para estenosis del 70% a 90%, del 50%
a 69%, y menos del 50% son 8, 20, y 67, respectivamente.
Estudios randomizados en pacientes asintomáticos
Frente a la aparició n de distintos trial con resultados favorables para el tratamiento quir úrgico en pacientes
sintom áticos, fueron surgiendo también distintos estudios para pacientes con estenosis carot ídeas asintomá ticas.
CASANOVA (Carotid Artery Stenosis with Asymptomatic Narrowing: Operation versus Aspirin)
Publicado en 1991 para pacientes con estenosis mayores al 50% randomizados a cirug ías versus tratamiento
médico (aspirina y dipiridamol). Los resultados del estudio no fueron concluyentes al definir un grupo con mayor
beneficios, durante los primeros tres a ños de seguimiento. Sin embargo debe considerarse que en aquellos
pacientes con estenosis que progresaron a m ás del 90% o bilaterales mayores al 50% o se hicieron sintomáticos
fueron operados, excluyendo por tanto de la randomización a aquellos pacientes que m ás se beneficiarían [7].
Mayo Asymptomatic Cartid Endarterectomy Study
También este trabajo se caracteriz ó por presentar defectos estructurales. Luego de 30 d ías de seguimiento, se
presentó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a incidencia de AIT y IAM en el grupo quir úrgico.
Dicha diferencia puede explicarse también por la falta de tratamiento antiagregante en este grupo de pacientes
[8].
Veterans Administration Cooperative Trial.
Fue la primera presentaci ón con beneficios para la cirug ía en pacientes asintom áticos con estenosis carotídeas
>50% diagnosticadas con angiografía. En el grupo quirú rgico se publicó una menor tasa de complicaciones
globales ( 8% versus 20,6%) y stroke homolateral (4,7% versus 9,4%) [9].
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) [10]
Se trata de uno de las más fuertes evidencias a favor de la cirug ía carot ídea en pacientes asintom áticos con
estenosis mayores al 60%. Sus resultados fueron reportados el 14 de Septiembre de 1994 por el National Intitute
of Health de los Estados Unidos, antes de concluido el per íodo predeterminado, favoreciendo a la combinación
de tratamiento quir úrgico con el mejor tratamiento m édico (aspirina 325mg/d ía y control de los factores de riesgo)
frente al tratamiento mé dico exclusivo [2]. Dicho estudio multic éntrico, prospectivo y randomizado fue realizado
entre 39 centros de los Estados Unidos y Canadá . Fueron randomizados pacientes con estenosis carotídeas
asintom áticas mayores al 60%. El seguimiento promedio fue de 2,7 a ños. Ochocientos veinticinco pacientes
fueron seleccionados a tratamiento quirú rgico y 834 a tratamiento m édico. Del total de 19 pacientes en el grupo
quir úrgico que desarrollaron un stroke o murieron, dos stroke y una muerte ocurrieron previas a la cirugía. Cuatro
strokes, uno con muerte del paciente, fueron secundarios al procedimiento angiográ fico preoperatorio. Diez
strokes y una muerte por infarto agudo de miocardio ocurrieron dentro de los 30 d ías del periodo postoperatorio.
Por tanto la incidencia real de stroke secundario a cirugía fue de 1,38% y muerte de 0,14%, con una
morbimortalidad combinada del 1,52%. Aun con una morbimortalidad relativamente baja del grupo m édico del
2,2%/año, los beneficios se manifestaron a favor del procedimiento quir úrgico el cual incluyendo la tasa total de
stroke y muerte, alcanzaron un 2,3%. Sin embargo, los resultados obtenidos por la endarterectom ía carot ídea no
fueron perfectos, y all í la necesidad de mejorar el abordaje de esta enfermedad. Las complicaciones
relacionadas a la endarterectom ía incluyeron no solo el infarto agudo de miocardio o un d éficit neurológico
perioperatorio, sino también la lesi ón de pares craneales, o problemas asociados a la herida quir úrgica que se
han informado a proporciones acumulativas que van desde el 12% al 21%. El ACAS demostr ó una reducci ón de
la tasa de stroke a cinco años del 6% en el grupo quir úrgico, con una incidencia anual cercana al 2,2%, versus el
3,2% de stroke correspondiente a la arteria car ótida contralateral en los pacientes del estudio NASCET. Los
pacientes m ás añosos con estenosis carot ídeas asintomáticas son un grupo poco beneficiado por la
endarterectom ía profil áctica en relación a su expectativa de vida. Sin embargo dentro de este subgrupo de
pacientes aquellos que demostraron mediante estudios secuenciales una progresi ón de la enfermedad (16% de
los pacientes) el 16% se hicieron sintom áticos y el 7% desarroll ó un stroke. Tambi én los pacientes con placas
heterog éneas presentaron una mayor incidencia de stroke. Ambos grupos se beneficiar ían con la
endarterectom ía aun en presencia de una expectativa de vida m ás corta. Distinta evolución corren los pacientes
añosos pero con estenosis sintom á ticas, los cuales si bien tienen asociado una mayor incidencia de
complicaciones perioperatorias, la posibilidad de desarrollar un stroke es mayor ( reducci ón de la incidencia de
stroke de 28,9% en pacientes mayores de 75 años versus 15,1% en los menores).
No obstante fueron también publicados otros datos interesantes para ser analizados minuciosamente. En el
grupo quir úrgico la reducció n calculada a cinco años de stroke o muerte fue de 66% para hombres y de sólo el
17% para mujeres. Recordemos que el porcentaje de mujeres para el ACAS ascend ía al 34% de la población. Si
bien la diferencia por sexo resultó no ser significativa parec ía sugerir una tendencia a un menor beneficio en el
caso de endarterectom ías carotídeas indicadas a pacientes del sexo femenino. Si bien las mujeres presentaban
menor incidencia de enfermedad coronaria, por el contrario la frecuencia de hipertensi ón y diabetes era mayor.
La proporci ón de complicaciones perioperatorias en mujeres fue de 3.6% comparada con el 1.7% en hombres.
La reducci ón del riesgo de stroke fue m á s importante en hombres e independiente del grado de estenosis
carotídea (a diferencia de lo reportado en el NASCET) o de la enfermedad carot ídea contralateral. Un riesgo
sustancial en el grupo quir úrgico fue atribuido a la angiografía (1.2% en el ACAS y 0.7% en el NASCET) y el
riesgo inicial por angiografía y endarterectom ía combinadas fue equilibrado con la tasa constante de stroke del
2.2% por a ño del grupo no quir úrgico. En otras palabras el beneficio de la cirugía se hace aparente luego de los
10 meses, y estad ísticamente significativo luego de los 3 a ñ os de realizada la operación, otro dato importante al
momento de indicar una cirugía carotídea en relación con la expectativa de vida del paciente. Dejando de lado
los strokes preoperatorios y relacionados a angiografías, la incidencia real secundaria a cirugía fue de 1.5%
dentro de los treinta d ías del postoperatorio. Sin embargo la incidencia de stroke en pacientes asintom áticos fue
de 2.2% por añ o en comparación al 10% experimentado por los sintom áticos con estenosis carot ídeas severas.
Utilizando estos resultados, 19 endarterectom ías deben realizarse en pacientes asintom áticos para prevenir un
stroke, comparado con las 5 o 6 cirug ías necesarias para prevenir un stroke en pacientes con estenosis
sintom áticas [7] .
La angioplastía con parche es la forma usual de arteriorrafia disminuyendo de esa manera la incidencia de
estenosis residuales, reestenosis o trombosis aguda. El estudio ACAS demostró una diferencia estad ísticamente
significativa a favor del cierre con parche en relaci ón a reestenosis antes de los tres meses (21,2% versus 7%),
entre los tres y dieciocho meses (16,7% versus 4,6%) y luego de los dieciocho meses (27,4% versus 8,2%)
respecto de los cierres simples de arteriotom ía [11].
MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)
Publicado en Mayo de 2004 en la revista The Lancet, analiza la evoluci ón de 3120 pacientes con estenosis
carotídeas severas asintomáticas mayores al 70% randomizados a dos grupos, quir úrgico o mejor tratamiento
médico. El riesgo de stroke a 30 días del postoperatorio fue de 3,1%. Quitando las complicaciones
perioperatorias la tasa de stroke a 5 a ños fue de 3,8% para el grupo quir ú rgico versus 11% para el grupo médico
(6,4% vs. 11,8% complicaciones totales, 3,5% versus 6,1% para stroke fatal o gravemente invalidante, 2,1
versus 4,2% para stroke fatal). Dichos beneficios fueron constantes tanto para hombres como mujeres, con
indistinto grado de estenosis pero especialmente para pacientes menores de 75 añ os. Dichos beneficios también
resultaron independientes de la presencia o no de factores de riesgo como hipertensión, hipercolesterolemia,
diabetes o infarto de miocardio. No solo se presentó una reducció n de la tasa de stroke en dichos pacientes sino
que tambi én una reducci ón de incidencia de stroke contralateral. A diferencia de los ocurrido en el estudio ACAS,
un punto clave en este estudio es que en ambos grupos de pacientes fue importante el control de los factores de
riesgo (al t é rmino del seguimiento entre 2002 y 2003, más del 90% de los pacientes estaban antiagregados, 81%
recibían drogas antihipertensivas y el 70% hipolipemiantes [12] .
Indicaciones:
- Estenosis Carotídeas Asintom áticas del 70% a 99% siempre que el riesgo quir úrgico no exceda el 3% los
valores del ACAS. Indicació n Clase I con grado de evidencia Tipo A
- Estenosis Carotídeas Asintom áticas del 60% al 69% siempre que el riesgo quir úrgico no exceda el 3% los
valores del ACAS. Indicació n Clase II con grado de evidencia Tipo A
- EC no es beneficiosa en pacientes asintomáticos con estenosis menores a 60%. Indicació n Clase III con grado
de evidencia Tipo A
Conclusiones
La endarterectom ía carotídea es una operación con indicaciones definidas y resultados excelentes a corto y
largo plazo cumpliendo con su funci ón de prevenir el evento cerebrovascular isquémico. Dos puntos clave para
la obtenció n de un resultado adecuado es una correcta selección de pacientes y una t é cnica quirúrgica
adecuada que se corresponda con una tasa de morbi-mortalidad que resulte beneficiosa frente a las otras
alternativas terap éuticas
REFERENCIAS
1. Moore, WS Barnett, HJ, Beebe, HG, et al. Guidelines for carotid endarterectomy: A multidisciplinary consensus statement from the Ad
Hoc Committee, American Heart Association. Circulation 1995; 91:566.
2. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991; 325:445.
3. Barnett, HJM, Taylor, DW, Eliasziw, M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe
stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339:1415.
4. Benavente, O, Eliasziw, M, Streifler, JY. Prognosis after transient monocular blindness associated with carotid artery stenosis. N Engl
J Med 2001; 345:1084.
5. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial
(ECST). Lancet 1998; 351:1379
6. Mayberg, MR, Wilson, SE, Yatsu, F, et al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid
stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991; 266:3289.
7. Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. The CASANOVA Study Group. Stroke 1991; 22:1229
8. Results of a randomized controlled trial of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Mayo Asymptomatic Carotid
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9. Hobson, RW 2d, Weiss, DG, Fields, WS, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans
Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1993; 328:221.
10. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.
JAMA 1995; 273:1421.
11. Moore WS, Kempczinski RF. Recurrent carotid stenosis : results of the asymptomatic carotid atherosclerosis study.
Stroke. 1998 Oct;29(10):2018-25
12. Halliday A, Manfield A y col. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent
neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004 May 8;363(9420):1491-502.
Dr. Ferreira
* Médico, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Diploma de Honor)
* Residencia Universitaria de Cirugía General en el Hospital de Clínicas "José de San Martín" de la Universidad de Buenos
Aires.
* Carrera Universitaria de Especialista en Cirug ía Cardiovascular en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
* Ayudante de Segunda Honorario, Ayudante de Segunda Rentado, Jefe de Trabajos Pr ácticos Honorarios del Departamento de
Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
* Actualmente forma parte del Equipo Profesional de Departamento de Cirugía Vascular de FLENI.
Dr. La Mura
* Título de M édico, otorgado por la Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina
* Especialista en Cirugía General, Otorgado por la Asociación Argentina de Cirugía
* Especialista en Cirugía Vascular Periférica otorgado por el Ministerio de Salud y Acción Social
* Especialista en Cirugía Cardiovascular, Otorgado por el Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares.
* Residente de Cirugía General del Hospital de Clínicas en la 4ta Cátedra de Cirugía
* Jefe de Residentes de Cirugía General Hospital de Clínicas
* Médico de Planta del Instituto de Perfeccionamiento Medico Quirúrgico "José M. Jorge", Hospital de Clínicas
* Médico Interno; Jefe de Guardia, de la División Urgencias, Hospital. de Clínicas, UBA.
* Integrante del equipo de Cirugía Vascular e Integrante del Equipo de Transplante Renal, Hospital de Clínicas, UBA
* Fellow en Trasplante Renal y Pancreático en el Departamento de Cirugía de la Universidad de Minnesota, Minneapolis USA.
* Cirujano de Planta de la División Cirugía Vascular, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas, UBA
* Cirujano Ablacionista del I.N.C.U.C.A.I
* Miembro del Directorio del INCUCAI como representante de Asociación de Facultades de Medicina República Argentina
(AFACIMERA).
* Beca International Guest Scholarship de American College of Súrgenos concurriendo durante ese a ño a los servicios de
Cirugía Vascular de Cleveland Clinic Foundation, Long Moffit UCLA San Francisco, Cedars Siniai Los Angeles, Harbord UCLA
en USA y al Departamento de Cirug ía en la Universidad de Wisconsin en Madison.
* Cirujano Vascular Asociado al Departamento de Cirugía Vascular del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires con el Dr. Juan
Carlos Parodi.
* Actualmente Jefe de División Cirugía Vascular, Hospital de Clínicas de la UBA,
* Docente de la Cátedra de Cirugía del Hospital de Clínicas
* Profesor Adjunto de Cirugía de la UCES
* Forma parte del Equipo Profesional del Departamento de Cirugía Vascular de Fleni
Tope
Publicación: Noviembre de 2004
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