Equipo Numero de Folio Derivado por: Termino Fecha de

ESCOLARIDAD
Relación del Agresor con el receptor
Escolaridad
Tipo de Maltrato
Tipo de Maltrato
Otros
Abandono
Emocional
Omisión de
Fecha
Negligencia
Maltrato
comprobado
?
Explotación
Laboral
Trabajadora Social
Físico
Vía en que se
recibe
Económico
Nombre y/o Institución
Pornografía
Procedencia
del Reporte
Abuso Sexual
Otros
Abandono
Omisión de
Cuidados
Negligencia
Explotación
Laboral
Físico
Emocional
Económico
Pornografía
Ocupación del Frecuencia de
Nacionalidad
generador
la Agresión
Abuso Sexual
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Licenciatura
Domicilio
del
generador
Preparatoria
Edad
Se desconoce
sexo
Sin Escolaridad
Otros
Primo
Ninguna
Tios
Hijos
Conyuge
Nombre del generador
Hermano(s)
Edad
Rangos de
edades
Padrastro
Sexo
Madrastra
Telefono
Padre
Colonia
Ambos Padres
Municipio
Madre
Domicilio
Abuelos
Nombre del Receptor
Otros
Numero de
Oficio o
Memo
Se desconoce
Fecha de
Contestacion
Primaria
Termino
Analfabeta
Derivado por:
Secundaria
Numero de
Folio
Licenciatura
Equipo
Preparatoria
Fecha
Sin Escolaridad
No. de Exp.
Tipo de
atención
psicológica
(Terapia
individual o
talleres)
Derivación
(institución)
Estado
Tipo de cierre
Comparecencia
Fecha
Observaciones
Derivado
Reporte
individualizado a
CEPAVI
Vista de
hechos a
Fiscalía
Denuncia a
Colaterales
Fiscalía
Visita de
superivisón y
aplicación de
esudio
sociofamiliar
Valoracion
Valoración Psicologica
Psicologica SUPUESTO
Agresor
Taller
deTerapia
Valoracion
Médica
Desistimiento
Derivación a
Procuracduría
Social
Redujo la
violencia
Último
servicio
directo