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ESQUEMAS GENERALES DE TRATAMIENTO
-Aunque en esencia son los más aceptados , los consensos de tratamiento son
relativamente indefinidos , motivo por el cual no han sido objeto de preguntas
exhaustivas en el MIR.
-Las siguientes son pautas de tratamiento simplificadas y razonables.
ESQUIZOFRENIA
De Primera elección son los ATÍPICOS (No clozapina)
.
-No hay grandes diferencias en eficacia , pero el perfil de efectos secundarios es muy
variado y normalmente son escogidos o desechados por motivos que tienen que ver con
la tolerabilidad.
Se sigue prefiriendo la monoterapia.
Si no hay respuesta suficiente en 8 semanas:
a) Subir dosis.
b) Cambiar de Neuroléptico
c) Asociar un segundo Neuroléptico.
NOTA: No se recomienda asociar Tipicos entre sí , pues no aumenta la
eficacia pero aparecen mas efectos secundarios y adversos.
Sí es plausible hacer asociaciones de algunos Atípicos entre sí.
Cuando han fracasado ( falta de eficacia o tolerabilidad) al menos 2 antipsicóticos
previamente , se plantea el iniciar CLOZAPINA (3ª Elección).
Es el más eficaz tanto en síntomas positivos como negativos y es el de menor riesgo de
extrapiramidalismos , pero conlleva el riesgo de Agranulocitosis idiosincrática (0.5%) y
por ello es un fármaco de vigilancia especial.
En caso de no respuesta o efectos indeseables de más de dos tratamientos en vez de la
Clozapina se puede plantear la TEC.
La TEC es de elección en cualquier situación aguda de riesgo vital importante (cuadros
catatónicos o con alto riesgo de suicidio)
En caso de No cumplimiento del tratamiento , usar formas formas de acción
prolongada.Son los Neurolépticos de Acción Depot (NAP)
En formulación depot sólo existen todavía y por ahora:
TÍPICOS :Haloperidol , Flufenazina, Pipotiazina , Zuclopentixol
ATÍPICOS: Risperidona , Olanzapina.
Actualmente los típicos han ido quedando relegados a um segundo plano no por ser
menos eficaces sino por mayor frecuencia de extrapiramidalismos e hiperprolactinemia.
Sin embargo , siguen siendo muy útiles en situaciones agudas y de agitación que
requieren altos niveles de eficacia y seguridad cardiovascular (Como en los cuadros
confusionales)
DEPRESIÓN MAYOR
En fase aguda la Psicoterapia es poco eficaz , pero son posibles otro tipo de
intervenciones que disminuyen el impacto de la enfermedad y el riesgo de suicidio
(Acompañamiento , apoyo , psicoeducación , mantener la higiene del sueño…)
En el aspecto farmacológico , se sigue prefiriendo la monoterapia.
Para prevenir recaídas el tratamiento debe mantenerse como mínimo 1 año , aunque
cada vez se recomienda más hasta 2 años.
1º Elección
ISRS
Se prefieren en los episodios leves por su mejor tolerabilidad.
Tal vez Sertralina y Fluoxetina sean superiores al resto de su grupo.
DUALES
Se prefiere en episodios depresivos moderados y graves , al ser más potentes que los
ISRS en estos cuadros.
Venlafaxina (Más usado) ,Duloxetina , Bupropión, Mirtazapina.
NOTA: El más reciente es la AGOMELATINA , el único que actúa a nivel de
MELATONINA .Además es dopaminérgico
Se considera que un fármaco no es eficaz cuando la respuesta en insuficiente a las 8
semanas.
Si esto ocurre , hay varias opciones:
a)Subir dosis cuando ha habido respuesta al tratamiento , pero ha sido parcial
b)Cambiar de tratamiento
c)Asociar antidepresivos , múltiples combinaciones sinérgicas posibles.
d)Añadir Potenciadores : el más usado , el Litio que además previene la
aparición de recaídas (La depresión mayor también se le denomina “Trastorno
Unipolar”)
Otras prácticas han ido cayendo en desuso
1)Usar o asociar Tricíclicos (cada vez menos usado)
2)Hacer un período de lavado y usar un I-MAO (muy poco usado)
3)Otros potenciadores como los derivados anfetamínicos y la propia hormona
tiroidea como antidepresivo.
Como en las otras patologías endógenas, la TEC puede usarse en caso de no respuesta a
fármacos ( no hay un número definido para ello pues también depende de la gravedad y
evolución del cuadro) y en casos graves con alto riesgo de muerte (suicidio o caquexia
en una catatonía por ejemplo)
Si hay alta tendencia a las recaídas , se pueden usar eutimizantes
-Litio , el más usado con este fin.
-Recientemente se ha aprobado la Lamotrigina ( pero no en el Trastorno Bipolar)
DISTIMIA
Debe recordarse que es un trastorno crónico por definición.
Al contario que en la Depresión Mayor , el hincapié no debe hacerse en el tratamiento
farmacológico , pues es escasamente eficaz y por ello la yatrogenia es menos deseable
aún.
La psicoterapia de apoyo es moderadamente eficaz y se prefiere la psicoeducación en
los estilos de vida y la activación de la conducta.
1ª Elección
Son los ISRS , por su buena tolerancia y escasa toxicidad.
Clásicamente se ha dicho que los I-MAO son superiores al resto en este cuadro , pero
son poco usados y son difíciles de implementar (restricciones a la dieta , períodos de
lavado…)
Los Duales y los Tricíclcos no son más eficaces en este cuadro y tienen en general más
efectos secundarios.
Sí tiene sentido utilizarlos a dosis bajas si hay dolor crónico asociado por motivos
somáticos.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
En este grupo se incluyen:
-Trastorno de Ansiedad Generalizada
-Trastorno de pánico
-Trastorno de Estrés Postraumático
-Trastorno Obsesivo Compulsivo
-Trastorno Adaptativo
(TAG)
(TP)
(TEPT)
(TOC)
(TA)
De Primera elección: ISRS. (Paroxetina es el más usado)
De Segunda elección : Pregabalina y Gabapentina (Antiepilepticos)
La Buspirona prácticamente no se usa
OJO: Las BZD no se consideran el tratamiento de base , sino COADYUDANTE.
Su uso mantenido genera tolerancia y dependencia claras a partir de la 3ª semana , por
lo que en todo caso se pueden mantener durante el período de latencia de respuesta del
ISRS
Posteriormente es aconsejable retirarlas progresivamente para usarlas únicamente de
manera puntual (Condicional) en situaciones agudas de ansiedad o insomnio.
El Trastorno Adaptativo responde de manera más pobre que el resto al tratamiento
farmacológico , al ser el menos biológico de todos ellos.
El que presenta mayor componente heredo-constitucional ( a pesar de ser un trastorno
de estirpe psicógeno) es el TOC.
Por ello su tratamiento si presenta grandes diferencias con el resto del grupo y aunque
existen diversos protocolos , de manera simplificada se resumen en lo siguiente:
1º: ISRS a dosis altas (Fluvoxamina/Paroxetina) + Psicoterapia Cognitivo-Conductual
2º: TRICÍCLICOS (Clomipramina es el “Golden Standard”) + PCC
3º:Asociar a lo anterior Eutimizantes y hasta Antipsicóticos atípicos
Casos Graves y refractarios a toda forma de tratamiento ( se exige el fracaso previo de
la Clomipramina y la PCC combinada) :PSICOCIRUGÍA (única enfermedad mental
operable , casos muy seleccionados)
TRASTORNO BIPOLAR
TRATAMIENTO DE BASE: Eutimizantes (Estabilizadores del Humor)
Su efecto es el de evitar las recaídas.
1.Se consideran de Primera elección:
-Litio
-Ácido Valproico
-Carbamazepina
En global , son de eficacia similar , pero su perfil de efectos secundarios es muy
diferente.
Otros: Oxcarbazepina , Topiramato ,
Muy pococ usados :Verapamilo , Clonazepam
De entrada se prefiere la monoterapia.
2.Casos de alto nivel de recurrencia (tanto depresiones como manías)
a)Revisar y/o aumentar los niveles plasmáticos del Eutimizante
b)Asociar 2 eutimizantes simultáneamente.
c)Asociar 1 Antipsicótico Atípico a dosis bajas.
NOTA:De forma reciente se han aprobado algunos Neurolépticos Atípicos a dosis
bajas como forma de prevenir las recaídas en pacientes sobre todo con predominio de
Fases maníacas)
Solamente: Risperidona(dosis bajas) , Olanzapina , Quetiapina y Aripiprazol.
En casos de Ciclación Rápida (Estrictamente más de 4 episodios agudos al año) el Litio
es poco eficaz como eutimizante.Recurrir a Carbamazepina o Valproato y aplicar las
pautas anteriores.
FASES AGUDAS
En cualquiera de ellas , aumentar el rango del eutimizante hasta el umbral alto no
tóxico.Al ceder la fase aguda , se irá retirando el fármaco usado (antidepresivo o
antipsicótico)
1.Fase Depresiva (Hipotímica)
Usar el Esquema de la Depresión Mayor (Trastorno Bipolar) pero con estos matices:
El uso de Antidepresivos favorece las Inversiones de fase (“Virajes”) al polo maníaco ,
por lo que el tratamiento sera puntual para esa fase , no mantenerlo de manera
indefinida. No se recomiendan los potenciadores tipo anfetamínicos o levotiroxina.
Los que más virajes producen son los Tricíclicos y la Venlafaxina.
Los que menos los ISRS y el Bupropión.
2.Fase Maníaca (Hipertímica)
No hay antimaníacos selectivos propiamente dichos.Se usan los Neurolépticos , sobre
todo los de perfil sedante por las alteraciones del sueño y la inquietud psicomotriz.
Al ser antidopaminérgicos , son depresivógenos y por ello descienden el estado de
ánimo.Por eso mismo , no pueden mantenerse de manera indefinida a dosis altas una
vez ha cedido el episodio agudo , pues tiene el riesgo de viraje a fase depresiva.
Las butirofenonas y derivados , tanto típicas (Haloperidol , Pimozida) como atípicas
(Risperidona) son las de mayor riesgo de cambio de fase.
La TEC está indicada en cualquiera de los polos , con las indicaciones habituales de
refractariedad o gravedad.Curiosamente , no produce prácticamente inversiones de fase