electroestimulación de músculos denervados

Artículo
A. Morral Fernández
Fisioterapeuta.
E. U. I. F. Blanquerna.
Universitat Ramon Llull.
Barcelona
Electrodiagnóstico y
electroestimulación de
músculos denervados
Correspondencia:
E. U. I. F. Blanquerna.
Universitat Ramon Llull.
Barcelona.
E-mail: [email protected]
RESUMEN
Los principales parámetros del electrodiagnóstico
por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia,
valoración cualitativa de la respuesta muscular, test de
Fishgold, cociente de acomodación y el test de
excitabilidad farádica.
La estimulación eléctrica de músculos denervados
genera grandes controversias. El protocolo propuesto
tiene por objetivo prevenir la fibrosis muscular durante
el período de reinervación. Consiste en estimular
eléctricamente el músculo denervado (total o
parcialmente) con un impulso unidireccional
rectangular de 30-300 milisegundos de duración. El
tratamiento consta de cinco impulsos por día, con una
separación entre ellos de cuatro segundos (0,2 Hz).
Electrodiagnosis and
electrostimulation
of denerved muscles
ABSTRACT
The main parameters of electro-diagnostic stimulation are
the following: strength-duration curve, cronaxia, quality
valuation of muscular response, Fishgold test,
accommodation quotient and the excitability faradic.
The electrical stimulation of the denervated muscles has
generated large scale controversies.
The proposed protocol has as an objective the prevention
of muscular fibrosis during the period of reinnervation
of a denervated muscle.
This consists in electrical stimulation of the denervated
muscle (total or partial) with a rectangular monophasic
waveform with a pulse duration of 30-300 miliseconds.
The treatment consists of five impulses each day, with a
separation of four seconds between them (0.2 Hz).
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Electroterapia; Estimulación muscular eléctrica;
Músculo denervado.
Electrotherapy; Electrical muscle stimulation (EMS);
muscle denervation.
27 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
El nervio periférico presenta una envuelta denominada epineurio que encapsula los diferentes fascículos.
Cada fascículo está delimitado por su perineurio y contiene axones separados entre sí por el tejido conectivo
del endoneurio (Fig. 1).
Las lesiones traumáticas de los nervios periféricos
cursan con una pérdida de las funciones de control
neural y se manifiestan con déficit de fuerza muscular, de sensibilidad y alteraciones en la regulación autónoma de las regiones denervadas.
Estas pérdidas pueden ser compensadas mediante la
reinervación de los tejidos denervados por dos mecanismos fundamentales: la regeneración de los axones
lesionados y/o la ramificación colateral de otros axones no
lesionados (10, 11, 22). En el caso de axones motores
la ramificación colateral implica que una motoneurona
inferior aumente el número de fibras musculares que
inerva. Las unidades motrices indemnes «adoptan» a
unas fibras musculares que no tenían inervación axonal (Fig. 2).
La sección de un axón motor conduce a la degeneración de toda la unidad motriz. La degeneración axonal puede iniciarse a las dos-tres semanas de la lesión.
Existe una degeneración axonal distal (degeneración
Walleriana) del punto de sección hasta la placa motora. También se produce una degeneración retrógrada
(proximal). Incluso hay cambios en el soma neural (hipertrofia citoplasmática) (21).
Tras el proceso degenerativo se inicia un proceso de
regeneración neuronal (regeneración Walleriana) que
puede durar hasta 20 meses.
Fig. 1. Corte sagital de un nervio periférico.
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
Fig. 2. Reinervación por adopción colateral.
La probabilidad de reconstrucción de un nervio lesionado depende de la intensidad de la lesión, que se
gradúa atendiendo a las clasificaciones de Seddon (17)
y Sunderland (22) y de la integridad del tubo endoneural y de la columna de células de Schwann.
La clasificación de Seddon contempla las categorías de:
Neuroapraxia
Interrupción transitoria de la conducción nerviosa
producida por una contusión, compresión o edema.
Puede existir alteración de la vaina de mielina, pero
normalmente es una lesión funcional sin afectación
anatómica. La clínica cursa con parálisis motora. No se
produce degeneración neuronal. La recuperación es espontánea, en días o semanas. Una de las neuroapraxias
más frecuentes es la del nervio radial, que produce una
parálisis motora en la musculatura epicondílea. Esta
parálisis es conocida como síndrome del sábado noche
o parálisis de los enamorados, ya que el mecanismo lesional es por compresión mantenida sobre el nervio radial a nivel del húmero; esta situación puede producirse durante el sueño. Una persona ebria puede quedarse dormido en una postura que le produzca compresión
nerviosa (el consumo de alcohol aumenta los sábados
por la noche). También es frecuente entre parejas dormir o permanecer abrazados mucho tiempo con el posible riesgo de compresión nerviosa. Otra neuroapraxia
habitual es la del nervio ciático poplíteo externo que
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A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
produce una parálisis de los músculos que realizan la
flexión dorsal del pie. La compresión se produce a nivel de la cabeza del peroné en situaciones como permanecer largo tiempo con las piernas cruzadas.
dirección y sentido de la regeneración, existe el peligro
de formar un neuroma (masa aberrante de axones y tejido conjuntivo).
La clasificación de Sunderland es algo más exhaustiva contemplando cinco grados: neuroapraxia (grado I),
axonotmesis (grado II), sección con perineuro respetado (grado III), sección con preservación sólo del epineuro (grado IV) y sección con separación anatómica
de los cabos nerviosos (grado V) (tabla 1).
Axonotmesis
Sección de axones con preservación del armazón conectivo y posibilidad de regeneración Walleriana. La
gravedad de la lesión está en función del número de
axones seccionados. Un axón puede seccionarse por
compresión y también por tracción. El tejido axonal
tiene una resistencia y unas propiedades elásticas inferiores a las del tejido conjuntivo (epineurio, perineurio
y endoneurio). Es habitual que tras una tracción o
compresión intensa del nervio se produzca una lesión
axonal y que la estructura de tejido conjuntivo esté conservada. Si la arquitectura conectiva está conservada es
posible la regeneración Walleriana. El tejido nervioso se
regenera a una velocidad aproximada de 1 mm por día.
Neurotmesis
Sección completa del nervio con gran dificultad para
la regeneración espontánea. Es necesaria la cirugía (10),
suturar el epineurio y si es posible el perineurio. Para
que la regeneración pueda tener éxito debe producirse
en un medio arquitectónico reparado. Una buena
coaptación fascicular aumenta la probabilidad de que los
axones regeneren hacia territorios apropiados (3). Actualmente las investigaciones apuntan a utilizar tubos
o guías neurales entre los dos cabos del nervio seccionado (24). Estas guías neurales ofrecen un microambiente controlado, donde los axones crecen en respuesta a los factores tróficos presentes en el interior del tubo.
Estas guías o tubos son biocompatibles y reabsorvibles.
El nivel de regeneración axonal y de recuperación
funcional es superior si el tubo contiene células de
Schwann autólogas. Estas células se obtienen a partir de cultivos del propio paciente (14-16, 24).
Si la regeneración neuronal se realiza «sin rumbo»,
es decir, sin tejido conjuntivo que delimite el espacio,
29 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
CARACTERÍSTICAS DE UN MÚSCULO
DENERVADO
La unidad motriz funcional está formada por:
— La motoneurona alfa, ubicada en el asta anterior
de la médula.
— Un largo axón con ramificaciones, que mediante las placas motoras conectarán con las diferentes fibras musculares (Fig. 3).
La contracción muscular es posible gracias a la
transmisión de señales bioeléctricas (potencial de acción) a lo largo de toda la unidad motriz funcional. El
potencial de acción que transporta el axón llega a la
placa motora terminal, se produce una sinapsis con liberación de acetilcolina y el potencial de acción se propaga por la membrana de la fibra muscular (sarcolema)
y después de diferentes procesos bioquímicos se producirá la contracción de la fibra muscular.
Cuando el axón es seccionado se inicia la degeneración walleriana (22), el proceso de transmisión queda
interrumpido y la fibra muscular estará denervada.
Tabla 1. Clasificación de las lesiones nerviosas periféricas
Suderland
I
II
III
IV
V
Seddon
Mielina Axón «Endo» «Peri»«Epi»
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Neurotmesis
+
+
+
+
+
Neuroplaxia
Axonotmesis
El signo + significa afectación.
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A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
26
Fig. 3. Elementos de la unidad motriz.
Fig. 4. Músculo totalmente denervado.
En la fibra muscular se producen unos cambios degenerativos (4, 19).
La degeneración axonal impide el transporte de sustancias neurotróficas.
La placa motora pierde su forma específica.
Se inicia la atrofia, aparecen lisosomas, que degradan a las proteínas contráctiles.
Se reduce la actividad de los enzimas glicolíticos y
oxidativos (necesarios para la producción de energía).
Se produce una proliferación del tejido conjuntivo
(colágeno), aumentando el riesgo de fibrosis.
Aumenta el tejido adiposo.
También se produce estasis venoso, deterioro de las
paredes arteriales y atrofia capilar. Disminuye la actividad de la acetilcolinesterasa y el sarcolema se torna hipersensible a la acetilcolina.
El potencial de membrana en reposo disminuye y
aumenta el período refractario. Para estimular una
fibra muscular denervada son necesarios impulsos
eléctricos de intensidad elevada y gran duración
(Fig. 7).
Debido a estas modificaciones anatómicas y fisiológicas la fibra muscular denervada es muy fatigable y
con pocas reservas energéticas.
En un músculo totalmente denervado todas sus fibras musculares están denervadas (Fig. 4).
En un músculo parcialmente denervado existen fibras musculares denervadas y fibras musculares normalmente inervadas. El porcentaje está en función del
número de axones seccionados (Fig. 5).
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
En un músculo totalmente denervado la contracción muscular voluntaria es imposible.
En un músculo parcialmente denervado la contracción muscular voluntaria será posible en las fibras
musculares inervadas.
ELECTRODIAGNÓSTICO POR ESTIMULACIÓN
Una de las exploraciones complementarias más usadas en neurología es el estudio electrofisiológico neuromuscular.
La evaluación electrofisiológica constituye una aproximación fiable y objetiva en el estudio de las funciones motoras y sensoriales de los nervios periféricos.
Desde su introducción como técnicas de aplicación clínica, han aportado una ayuda inestimable en el diag-
Fig. 5. Músculo parcialmente denervado.
30
A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
nóstico neurológico, de forma que en la actualidad la
evaluación de cualquier enfermedad neuromuscular requiere una adecuada combinación del examen clínico
detallado, estudios de conducción nerviosa y examen
electromiográfico. Las pruebas electrofisiológicas son
útiles para localizar el nivel de las lesiones, describir el
tipo y el grado de severidad de los procesos patológicos, incluso en casos donde las alteraciones funcionales
no son detectables en la clínica. El registro de potenciales de acción musculares, ondas F y respuestas reflejas, junto con la electromiografía (EMG), proporcionan
información sobre la función de las unidades motoras.
El estudio electrofisiológico neuromuscular y su interpretación diagnóstica es de competencia médica.
En Fisioterapia podemos utilizar el electrodiagnóstico por estimulación.
Consiste en enviar diferentes impulsos eléctricos
mediante electrodos de superficie y observar/registrar
las respuestas musculares.
Objetivos del electrodiagnóstico por estimulación:
tres semanas de la lesión. Es posible que un estudio
efectuado antes de este período no detecte una degeneración axonal. Recordemos que la degeneración axonal puede empezar a producirse a las dos-tres semanas
de la lesión.
— Determinar la duración del impulso eléctrico
que utilizaremos para estimular un músculo
(inervado o denervado).
— Analizar de forma no invasiva, fácil y bastante
fiable, el estado y evolución de un músculo con
denervación periférica.
El electrodiagnóstico por estimulación tiene sus orígenes en el siglo pasado.
En 1867, Duchenne de Boulogne (8) estudió las
respuestas musculares producidas por estimulaciones
eléctricas.
En 1909, Lapicque definió la reobase y la cronaxia.
Los principios fundamentales que ellos describieron
siguen siendo útiles en la actualidad.
Los principales parámetros del electrodiagnóstico
por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia,
valoración cualitativa de la respuesta muscular, test de
Fishgold, cociente de acomodación y el test de excitabilidad farádica (13).
En el caso de lesiones traumáticas en los nervios periféricos, los estudios electrofisiológicos y el electrodiagnóstico por estimulación deben realizarse pasadas
31 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
Curva intensidad-tiempo. Curva I/t
En músculos denervados la curva intensidad/tiempo
se desplaza hacia arriba y a la derecha. A mayor denervación, mayor desplazamiento a la derecha. Recordemos que la curva I/t es una curva de excitabilidad. Establece la relación entre la duración de un impulso rectangular unidireccional y la intensidad necesaria para
producir una contracción umbral del músculo. Si estimulamos eléctricamente un músculo inervado, la contracción de las fibras musculares se produce por estimulación de los axones de las unidades motrices. Es
decir, estimulamos un músculo a través de su tejido
nervioso.
Por el contrario las fibras musculares denervadas no
pueden ser estimuladas a través de su axón ya que éste
no existe o ha degenerado.
Para producir contracción de las fibras musculares
denervadas es necesario estimular directamente el
sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para
estimular el sarcolema de una fibra muscular denervada necesitamos más carga eléctrica que para estimular un axón. Recordemos que la carga eléctrica
equivale a la intensidad del impulso por el tiempo
del impulso (Q = I.t) (Fig. 6).
Fig. 6. Carga eléctrica de un impulso.
27
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A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
En la curva I/t se analiza la intensidad y el tiempo
que necesitamos para producir respuesta muscular. Es
decir, registramos la cantidad de carga eléctrica necesaria para producir la contracción muscular.
Una curva I/t desplazada hacia arriba y a la derecha
nos indica valores elevados de carga eléctrica, por tanto nos está indicando el porcentaje de fibras musculares denervadas, más difíciles de estimular. A mayor denervación mayor debe ser la carga eléctrica para estimular un músculo y mayor será el desplazamiento de
la curva hacia arriba y a la derecha (Fig. 7).
Si el músculo está en fase de reinervación, a medida
que las fibras musculares recobren la inervación, la
curva irá desplazándose a la izquierda.
Unidades: milisegundos (ms) o microsegundos (us).
1.000 ms = 1 s; 1 ms = 1.000 us; 1 us = 10-6 s.
Parámetros característicos de la curva I/t
Reobase
Intensidad mínima necesaria para producir una respuesta umbral utilizando un impulso rectangular unidireccional de un segundo de duración. Carece de valor diagnóstico fiable y es sólo un dato de referencia
para obtener la cronaxia. Unidad: miliamperio.
Cronaxia
Tiempo de impulso mínimo capaz de producir respuesta umbral con una intensidad doble de la reobase.
Fig. 7. Curva intensidad/tiempo.
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
Tiempo útil
Duración mínima de un impulso rectangular unidireccional de intensidad reobásica capaz de producir
respuesta. Se mide en milisegundos o microsegundos.
Cuando disminuimos el tiempo útil debemos aumentar la intensidad del impulso para obtener respuesta
muscular.
Cronaxia
En un músculo normalmente inervado. La cronaxia
siempre será inferior a 1 ms (entre 0,10 y 0,70 ms).
Valores entre 1 y 3 ms indicarán denervación parcial
con afectación débil.
Valores entre 3 y 6 ms indicarán denervación parcial
con afectación moderada.
Valores entre 6 y 30 ms indicarán denervación parcial con afectación grave.
Valores superiores a 30 ms indicarán denervación total.
En el caso de músculos denervados en fase de reinervación, la cronaxia irá disminuyendo a medida que
aumente el número de fibras inervadas.
Cuando queremos estimular eléctricamente un
músculo totalmente denervado, el valor de la cronaxia
es de gran utilidad para determinar la duración del impulso eléctrico y realizar estimulaciones más confortables (20).
Si el músculo está parcialmente denervado, la duración del impulso nunca será inferior a 30 milisegundos. Con un tiempo de impulso inferior a 30 ms algunas fibras denervadas no son estimuladas.
Aunque no es el objetivo de este artículo, es importante recordar que el cálculo de la cronaxia en músculos inervados es de gran utilidad, ya que permite personalizar la electroestimulación muscular. La duración
óptima de un impulso es igual a la cronaxia del músculo que queremos estimular (2). Son también válidos
los tiempos comprendidos entre la cronaxia y el tiem32
A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
po útil. Una duración de impulso muy pequeña no
producirá respuesta muscular. Por el contrario, una duración de impulso muy grande producirá respuesta
muscular, pero será desagradable para el paciente. En
electroterapia los parámetros de estimulación deben ser
eficaces pero a la vez confortables.
Poder modificar la duración del impulso permite
adaptarse a la persona y a su situación.
29
Valoración cualitativa de la respuesta muscular
Cuando estimulamos eléctricamente un músculo normalmente inervado, la respuesta es viva, brusca y rápida.
Cuando estimulamos eléctricamente un músculo
denervado, la respuesta es lenta, perezosa, vermicular
(similar al movimiento que experimenta un saco lleno
de gusanos).
Durante la realización de una curva I/t podemos valorar cualitativamente la respuesta muscular.
Test de Fishgold
Utilizamos un impulso rectangular unidireccional
de 1 ms de duración y calculamos la intensidad mínima necesaria para producir una respuesta umbral del
músculo. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor «A».
Después repetimos la operación, pero con un impulso rectangular unidireccional de 100 ms de duración. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor «B».
Dividimos el valor «A» entre el valor «B». Si el resultado («X») es inferior a 2, el músculo está inervado
correctamente (Fig. 8).
Cociente de acomodación
La acomodación es un fenómeno fisiológico que
presentan todos los tejidos excitables.
Un tejido excitable se acomoda cuando el potencial
de membrana se eleva lentamente y el potencial de acción no se genera.
33 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
Fig. 8. Test de Fishgold.
Recordemos que el potencial de membrana en reposo oscila entre –60 y –90 milivoltios (mV). Para iniciar un potencial de acción, es necesario una elevación
súbita del potencial de membrana de 15 a 30 mV.
Para poder estimular un tejido excitable (nervio o fibra
muscular), el potencial de membrana debe elevarse
hasta el umbral de excitación, pero además debe elevarse de forma muy rápida. Esto es debido a las diferentes velocidades de apertura y cierre de los canales de
Na y K. Cuando un tejido excitable se acomoda, su
umbral de excitación se eleva y necesitamos mayor intensidad para generar el potencial de acción.
Si queremos estimular eléctricamente un nervio o
fibra muscular, el impulso debe llegar al umbral de excitación (tener suficiente intensidad) e instaurarse de
forma brusca (impulso rectangular).
Un impulso exponencial (un impulso con pendiente de instauración) favorece la acomodación y
necesita mayor intensidad para poder estimular.
Cuanta más intensidad tenga un impulso más desagradable será la estimulación. Recordemos que en
electroterapia los tratamientos deben ser eficaces y
confortables.
El cociente de acomodación se basa en las diferencias que existen entre la fibra nerviosa y la fibra muscular. La fibra nerviosa se acomoda antes que la fibra
muscular denervada.
30
A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
Utilizamos un impulso exponencial unidireccional de
1.000 ms de duración y aumentamos progresivamente
la intensidad hasta obtener la primera respuesta muscular (respuesta umbral). Los miliamperios necesarios para
obtener dicha respuesta constituyen el valor «A».
Después repetimos la operación pero con un impulso rectangular unidireccional de 1.000 ms de duración.
Los miliamperios necesarios para obtener la respuesta
umbral constituyen el valor «B».
Dividimos el valor «A» entre el valor «B» (Fig. 9).
Interpretación:
— Si el resultado («X») está comprendido entre 3 y
6: músculo inervado correctamente.
— Si el resultado («X») está comprendido entre 2,7
y 1,5: músculo con denervación parcial.
— Si el resultado («X») está comprendido entre 1,4 y 1:
músculo totalmente denervado.
En pacientes que no toleren los impulsos de 1.000 ms,
el cociente de acomodación puede calcularse con impulsos de 500 ms. En este caso la interpretación del resultado será la siguiente:
— Si el resultado («X») está comprendido entre 2,5
y 3,5: músculo inervado correctamente.
— Si el resultado («X») está comprendido entre 1,5
y 1,1: músculo con denervación parcial.
— Si el resultado («X») es 1: músculo totalmente
denervado.
Test de excitabilidad farádica
Un músculo denervado no puede responder a estímulos eléctricos iguales o inferiores a 1 ms. Si aplicamos un impulso de 1 ms de duración y obtenemos respuesta nos indica que el músculo está inervado.
ELECTROESTIMULACIÓN DE MÚSCULOS
DENERVADOS
Es muy importante un diagnóstico médico preciso
que indique el tipo de lesión, el nivel y alcance de la
lesión y el pronóstico de reinervación, que vendrá dado por los exámenes electromiográficos.
La estimulación eléctrica de músculos denervados es
un tema que genera grandes controversias (5, 7, 20).
Existen estudios que muestran resultados favorables
(23), resultados insignificantes o nulos (9, 12) y resultados negativos (18). Los estudios con animales son relativamente numerosos. Los estudios sobre músculos
humanos denervados son menos numerosos y existen
pocos ensayos clínicos aleatorizados.
Respecto a los parámetros utilizados en la electroestimulación de músculos denervados existen también
algunas controversias: forma y frecuencia de los impulsos, duración de la sesión, etc.
En resumen, son necesarias más evidencias (pruebas
científicas) que demuestren la eficacia de este tratamiento.
No obstante, presentaremos uno de los últimos protocolos (6) para la estimulación eléctrica de músculos
denervados con posibilidades de reinervación.
Objetivo
Fig. 9. Cociente de acomodación.
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
El principal objetivo de la electroestimulación de
músculos denervados con posibilidades de reinervación es prevenir la fibrosis muscular. Se trata de mantener las propiedades contráctiles de la fibra muscular
denervada, mientras se produce la regeneración Walleriana o la adopción colateral (19).
El protocolo que presentamos no tiene como objetivo acelerar el proceso de reinervación.
34
A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
PARÁMETROS PARA LA
ELECTROESTIMULACIÓN DE MÚSCULOS
DENERVADOS CON POSIBILIDADES
DE REINERVACIÓN
Si estimulamos eléctricamente un músculo inervado, la contracción de las fibras musculares se produce
por estimulación de los axones de las unidades motrices. Es decir, estimulamos un músculo a través de su
tejido nervioso.
Por el contrario las fibras musculares denervadas no
pueden ser estimuladas a través de su axón ya que éste
no existe o ha degenerado.
Para producir contracción de las fibras musculares
denervadas es necesario estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para estimular el sarcolema de una fibra muscular necesitamos
más carga eléctrica que para estimular un axón. La cronaxia del sarcolema de una fibra denervada es mucho
mayor que la cronaxia de un axón motor. Por tanto, el
tiempo del impulso debe ser mucho mayor para estimular fibras denervadas.
Para estimular un músculo denervado (total o parcialmente) utilizaremos un impulso rectangular unidireccional de larga duración (30 a 300 milisegundos) (Fig. 10).
La intensidad será elevada para reclutar el máximo
número de fibras musculares (sumación espacial). Un
impulso de poca intensidad reclutará pocas fibras musculares. A mayor intensidad, mayor profundidad y mayor número de fibras reclutadas. Pero también debemos recordar que a mayor intensidad menos confort.
El valor de la intensidad debe personalizarse con cada
paciente y con cada músculo.
31
Fig. 10. Parámetros de estimulación.
Efectuaremos cinco impulsos (nunca más de 10)
por día y por músculo. La separación entre impulsos
será de cuatro segundos como mínimo. Es decir, la frecuencia será de 0,2 Hz (Fig. 11).
Los dos electrodos se colocarán longitudinalmente
sobre el vientre muscular (aplicación bipolar); la aplicación monopolar no es posible ya que no existe
el punto motor. Los electrodos pueden ser fijos o móviles.
La lesión del nervio ciático poplíteo externo puede
producir denervación en los músculos que realizan la
flexión dorsal y eversión del pie. En este caso los dos
electrodos se colocan sobre el vientre muscular del tibial anterior. Una vez aplicados los cinco impulsos, los
dos electrodos se desplazan lateralmente para aplicar
otros cinco impulsos sobre el vientre muscular de los
peroneos. Dependiendo del perímetro de la pierna y
del tamaño de los electrodos puede ser necesario un
tercer desplazamiento. Se trata de abarcar toda la superficie muscular afectada. Es importante recordar
que la rama motora del nervio ciático poplíteo exter-
Fig. 11. Tratamiento
completo por músculo.
Cinco impulsos.
35 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
32
Fig. 12. Estimulación muscular en la lesión del nervio ciático poplíteo externo. En la fotografía de la izquierda, colocación de electrodos en el tibial
anterior. En la central, colocación de electrodos sobre el vientre muscular de los peroneos, y en la fotografía de la derecha, sobre el músculo pedio.
no también inerva el músculo pedio. Si el pedio está
denervado, debe estimularse con cinco impulsos más
(Fig. 12).
En lesiones del nervio circunflejo estará afectado el
músculo deltoides. Son necesarias tres-cuatro colocaciones diferentes para estimular el fascículo anterior,
medio y posterior. Cada uno de los fascículos recibirá
cinco impulsos (Fig. 13).
El mismo criterio se repite en lesiones del nervio radial que produzcan denervación en la musculatura epicondílea. Los electrodos deben desplazarse para abarcar
todos los músculos afectados (Fig. 14).
Cada impulso irá acompañado de una contracción
voluntaria si el músculo está parcialmente denervado o
de una contracción imaginaria si el músculo está totalmente denervado. Es importante intentar integrar propioceptivamente la respuesta muscular.
Iniciaremos la electroestimulación lo más precoz posible
y se prolongará hasta que finalice el proceso de reinervación
(puede durar hasta 20 meses). Los exámenes electromiográficos indicarán el final del proceso de reinervación.
La electroestimulación debe ser diaria. Este aspecto suele
sustituirse por cinco sesiones semanales por razones laborales.
Ya que la electroestimulación de un músculo denervado es un
tratamiento de larga duración, creo que deberían diseñarse
generadores portátiles que suministraran los parámetros exactos (previamente programados) en el domicilio del paciente.
La electroestimulación debe acompañarse de un tratamiento global de Fisioterapia: reeducación, movilizaciones, férulas, etc.
Los parámetros eléctricos se adaptan a las características anatómicas y fisiológicas de la fibra muscular denervada: alta fatiga y pocas reservas energéticas. Las corrientes tetanizantes (frecuencias superiores a 20 Hz)
Fig. 13. Estimulación muscular en lesiones del nervio circunflejo. Estimulación de los fascículos anterior, medio y posterior del músculo deltoides.
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
36
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Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
33
Fig. 14. Estimulación muscular en lesiones del nervio radial. Estimulación de los músculos epicondíleos.
están contraindicadas, ya que un exceso de estimulación eléctrica retrasa la reinervación (1, 19).
Una vez finalizado el proceso de reinervación (con mayor
o menor éxito) la contracción voluntaria aparece y aumenta
gradualmente. En este momento la electroestimulación será reemplazada progresivamente por la reeducación activa.
Fig. 15. Estimulación de
un músculo parcialmente
denervado.
37 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
IMPULSOS EXPONENCIALES VERSUS
IMPULSOS RECTANGULARES
Tradicionalmente en el tratamiento de músculos denervados se usan impulsos exponenciales de larga duración (30 a 300 milisegundos).
A. Morral Fernández
34
Fig. 16. Parámetros de estimulación.
El parámetro que determina la estimulación eléctrica de una fibra denervada es la duración del impulso y
no su forma. No obstante, un impulso exponencial estimula únicamente las fibras denervadas. Las fibras
inervadas se acomodan y no responden.
En músculos parcialmente denervados un impulso
exponencial permite observar la respuesta vermicular
de las fibras denervadas.
Un impulso rectangular de larga duración (30 a
300 milisegundos) estimulará a la vez fibras denervadas y fibras inervadas. En músculos parcialmente denervados sólo observaremos la respuesta brusca y rápida de las fibras inervadas. La respuesta lenta y perezosa de las fibras denervadas se producirá, pero no será
visible.
En la figura 15 podemos observar las respuestas de
un músculo parcialmente denervado cuando es estimulado con distintos impulsos.
Con el impulso A sólo responden las fibras inervadas. Recordemos que las fibras denervadas no responden a estímulos inferiores a 1 milisegundo.
Con el impulso B responden las fibras inervadas y
las denervadas. La respuesta viva, brusca y rápida de las
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
fibras inervadas no permite observar la respuesta vermicular de las fibras denervadas.
A medida que incorporamos una pendiente de instauración (disminuimos el ángulo x) las fibras inervadas se acomodan y no responden.
Con el impulso E las fibras inervadas no son estimuladas y es posible observar la contracción vermicular de las fibras denervadas.
La pendiente de instauración que produce respuesta selectiva sobre las fibras denervadas recibe el nombre
de climalisis.
La climalisis se calcula clínicamente, disminuyendo
progresivamente el ángulo x del impulso hasta que desaparece la respuesta brusca e intensa de las fibras inervadas
y aparece la respuesta vermicular de las fibras denervadas.
El impulso rectangular no es selectivo, pero es más
confortable y simplifica el tratamiento, ya que no es
necesario el cálculo de la pendiente del impulso exponencial (climalisis).
Si optamos por una estimulación con impulsos exponenciales, los parámetros serán idénticos al protocolo descrito anteriormente. La única diferencia será la
forma del impulso (Figs. 16 y 17).
CONCLUSIÓN
Este protocolo está basado en principios físicos,
anatómicos y fisiológicos.
Para validar la eficacia de este tratamiento son necesarios ensayos clínicos aleatorizados en humanos que
demuestren que la electroestimulación de músculos
denervados durante el período de reinervación reduce
la fibrosis muscular.
Fig. 17. Tratamiento
completo por músculo.
Cinco impulsos.
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35
38
A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
35
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