tratamiento de la luxación coxofemoral craneodorsal en los

TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN COXOFEMORAL
CRANEODORSAL EN LOS ANIMALES DE COMPAÑÍA,
MEDIANTE UNA SUTURA ESTABILIZADORA EXTRACAPSULAR
José F. Gorostiza Larraguibel DVM MS
Surgical Consulation Services
Miami, FL
[email protected]
Presentación clínica y diagnóstico
La estabilidad de la articulación coxofemoral está dada principalmente por el ligamento
redondo, el borde acetabular y la cápsula articular; y en menor grado por el labrum
acetabular, el ligamento acetabular ventral, el grupo muscular glúteo y los músculos
abductores y aductores de la cadera. La cápsula articular se encuentra insertada alrededor
del borde acetabular y alrededor del cuello del fémur, manteniendo así una congruencia
acetábulo-femoral constante durante la totalidad del rango de movimientos.
La gran mayoría de las luxaciones coxofemorales son craneodorsales y en contadas
ocasiones la presentación es caudodorsal o ventrocaudal. Esta presentación se limitará al
tratamiento de las luxaciones craneodorsales, que son las más comunes.
Por regla general el animal no utilizará la pierna afectada, y en el caso de las luxaciones
cráneodorsales el miembro se presentará en aducción y en rotación axial externa.
Durante el examen clínico se detectará dolor, crépito y disparidad en la longitud de los
miembros posteriores.
El diagnóstico definitivo es por medio de un estudio radiológico que debe incluir una
proyección lateral y una ventrodorsal de la pélvis. Las radiografías son indispensables no
tan sólo para confirmar el diagnóstico, sino también para decidir el tipo de solución que
se le dará a la luxación. Otro detalle de gran importancia es identificar aquellos pacientes
que sufren de displasia de la cadera. El grado de la displasia, lo avanzado de la
osteoartritis degenerativa resultante, la profundidad del acetábulo y la edad del paciente
darán la pauta respecto al tipo de solución que se recomiende, y desde luego afectarán el
pronóstico.
Tratamiento
La luxación traumática coxofemoral es el resultado de una caída o más comúnmente de
un trauma vehicular, por lo que una o más lesiones concomitantes se encuentran
presentes con mucha frecuencia. Antes de intentar resolver una luxación de la cadera, es
imprescindible estabilizar al paciente, ya que cualquier método que se elija como
solución requerirá invariablemente de una anestesia general.
El objetivo final al tratar una luxación coxofemoral es la recuperación total de la
funcionalidad de dicha articulación. La reducción cerrada consiste en lograr la
congruencia articular mediante la manipulación del miembro afectado. La reducción
abierta consiste en una intervención quirúrica para lograr el mismo porpósito. Las
reducciones cerradas presentan un fracaso mayor al 50 %, es por esta razón que yo trato
quirúrgicamente todas las luxaciones coxofemorales. El éxito de las reducciones abiertas
es mayor al 95%.
Para que una cadera se luxe se debe romper el ligamento redondo y también la cápsula
articular que permitirá el paso de la cabeza del fémur. Los músculos son lesionados en
mayor o menor grado. Después de tratada una luxación, el ligamento redondo no se
reparará o regenerará, de modo que la estabilidad de la articulación estará dada
principalmente por la cápsula articular que se hipertrofiará brindando la estabilidad
necesaria
Reducción abierta
Este tipo de tratamiento tiene cuatro objetivos.
1. Explorar y limpiar el acetábulo (retirar la fibrina depositada o fragmentos óseos).
2. Reducir la luxación.
3. Reconstruir quirúrgicamente las estructuras que le dán estabilidad a la articulación
(cápsula articular y músculos glúteos).
4. Mantener la reducción por medio de un ligamento prostético hasta que las
estructuras periarticulares cicatricen y le confieran a la articulación la estabilidad
necesaria para entrar en dinámica.
Existen un gran número de técnicas quirúrgicas descritas en la literatura que cumplen con
estos objetivos, pero todas ellas tienen una limitante en común: la articulación debe estar
libre de displasia de la cadera.
La técnica quirúrgica descrita a continuación es mi preferencia personal y la utilizo desde
1987 con gran éxito. La estabilización está dada por una sutura extracapsular iliofemoral, y es tan sólida que permite la ambulación postquirúrgica inmediata y una
actividad física que debe ser limitada por los dueños. Tal vez la mayor de las ventajas se
debe a que el uso de vendajes postoperatorios no es necesario y el 90% de los pacientes
caminan utilizando el miembro intervenido al día siguiente de la cirugía. Esto signifca
que aquellos pacientes que presenten lesiones concomitantes en otros miembros podrán
utilizar la pierna intervenida inmediatamente.
Otra ventaja de esta técnica es que puede llevarse a cabo con instrumental ortopédico
básico, sin la necesidad de un equipo especializado ni de implantes costosos.
Quiero hacer hincapié en el hecho de que la técnica que se describe a continuación debe
utilizarse sólamente en casos de luxación craneodorsal. Las luxaciones caudo-dorsales y
las ventrales deben ser tratadas de manera distinta y su manejo fracasará si se emplea esta
técnica.
Para implementar esta solución es necesario entender primeramente la mecánica de la
luxación craneodorsal y asi poder neutralizarla.
La solución se basa en que las luxaciones craneodorsales presentan una ruptura de la
cápsula articular precisamente en la zona craneodorsal. Como la ruptura en la cápsula
está ubicada en la zona craneodorsal, es por allí por donde saldrá la cabeza produciéndose
entonces la luxación. Para que la cabeza se luxe es necesario que el miembro entre en
rotación axial externa. Como las porciones caudal y ventral de la cápsula articular se
encuentran intactas, estas proveerán la estabilidad necesaria en cada una de esas zonas.
Luego entonces es la función de la sutura estabilizadora iliofemoral el evitar que la pierna
entre en rotación axial externa y por ende que se luxe la articulación.
Técnica quirúrgica
El objetivo de esta técnica es colocar una sutura estabilizadora ilio-femoral de nylon en la
porción craneal al acetábulo. Se inicia con un abordaje craneolateral a la articulación
coxofemoral. Una vez abordada la articulación se retiran los remanentes del ligamento
redondo y se debrida la cavidad acetabular. Cuidadosamente se reduce la luxación y se
sutura la cápsula articular con Vicril, Dexon, PDS o nylon utilizando puntos en X. En
algunas ocasiones la cápsula se encuentra parcialmente o completamente destruida, de
modo que la reconstrucción quirúrgica de la misma no es posible.
A continuación se perfora un túnel en el cuerpo del ilion utilizando una broca de 2 mm, o
un clavo de Steinmann pequeño. El túnel debe tener una dirección ligeramente
dorsoventral y láteromedial de modo que perforará el cuerpo del ilion de manera oblicua.
El punto exacto de inserción de la broca en el cuerpo del ilion es en el borde craneodorsal
del origen del músculo recto femoral. El orificio de salida se encuentra en la cara ventro
medial del cuerpo del ilion, inmediatamente dorsal a la línea arcuata.
El siguiente paso es hacer un túnel en el cuerpo del fémur, en dirección anteroposterior
inmediatamente distal y medial a la línea transversa.
A continuación se inserta un hilo de Nylon a través del túnel en el ilion y se pasa también
a través del túnel del fémur. El nylon se anuda con la pierna colocada en posición neutral
o con 10 grados de rotación interna. El amarre de Nylon fungirá como una banda de
tensión que limita la rotación axial externa. El nylon puede amarrarse con una grapa
tubular de acero ortopédico o también puede anudarse. El uso de una grapa tubular es
preferible.
El calibre del nylon utilizado es importante. En pacientes de menos de 15 Kg un nylon de
0.8 mm es suficiente. Para pacientes mayores se recomienda el uso de nylon de 1mm. En
razas gigantes o de peso superior a los 50 Kg se utilizan dos suturas independientes de
1mm de calibre.
Cuidados postoperatorios
Utilizar antibióticos y analgésicos durante 7 días, limitar las actividades a paseos con
trailla durante las 3 primeras semanas.
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PERFORACIÓN EN EL CUERPO DE ILION
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PERFORACIÓN EN EL FEMUR
PASAJE DE LA SUTURA DE NYLON
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AMARRE DE LA SUTURA ESTABILIZADORA ILIOFEMORAL
CON UNA GRAPA TUBULAR