FRACCIONAMIENTO DE DEUDAS PENDIENTES DE PAGO

FRACCIONAMIENTO DE DEUDAS PENDIENTES DE PAGO
con N.I.F.
D./ Dª.
domicilio
C.P.
localidad
Teléfono
e-mail
En nombre propio
En representación de:
con N.I.F.
D./ Dª.
domicilio
C.P.
localidad
Teléfono
e-mail
Acredita la representación con:
Notificaciones (Sólo para personas físicas)
Electrónicamente
En papel
SOLICITA
El fraccionamiento en pagos periódicos de la deuda pendiene con el Ayuntamiento de Alfaro que a continuación se señala, en los períodos y por los importes (mínimo 40) que asimismo se indican:
DEUDA PENDIENTE:
CONCEPTO
IMPORTE
Importe Total
Se adjunta relación de recibos pendientes.
Relación de pagos periódicos:
Nº
1º
FECHA
Observaciones
(A la presentación de esta solicitud, adjuntando justificante bancario)
IMPORTE
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
De acuerdo con la LO 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales contenidos en el presente documento serán almacenados en un fichero titularidad del Ayuntamiento de Alfaro con la finalidad
de atender su solicitud. Sus datos no serán cedidos a terceros salvo que la ley
lo permita o lo exija expresamente. Asimismo, le informamos de la posibilidad
que Ud. tiene de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en
relación a sus datos personales, dirigiéndose a este Ayuntamiento de Alfaro.
C/ Las Pozas, nº 14 26540 Alfaro (La Rioja).
Sra. Alcaldesa Presidenta del M.I. Ayuntamiento de Alfaro.
,a
Fdo.
de
de 20