Tabla de cálculo de sobrepago mensual de TANF 4 Pago médico

State of Oregon
Department of Human Services
Adult and Family Services Division
Program
Branch
Case Number
Worker ID
Tabla de cálculo de sobrepago mensual de TANF Case Name
(Monthly Overpayment Worksheet for TANF)
• Lea la parte atras para la explicación sobre cómo usar este formulario
• Use hojas en blanco para las sumas globales
Filing Section
Month/Year
4
A. Prueba de ingresos
Limite de ingresos contables (use la tabla apropriada) .............................................
A1. $
Total de ingresos contables(incluye manutención recibida por AFS) ........................
A2. $
Si el total de ingresos contables es más que el límite de ingresos contables, el cliente no era elegible para beneficios en efectivo. Vaya a
la sección D1, abajo. (Puede ser que el cliente haya sido elegible para beneficios médicos.)
B. Ingresos
Pago estándar (Use la tabla apropriada)..................................................................
B1. $
Incentivo por cooperación (COI).................................................................................
B2. $
Ingresos no ganados (dinero por el cual el cliente no trabajó) .................................
– B3. $
Mini área de cálculo para deducciones de ingresos ganados para la línea B4
Ingresos ganados (Dinero por el cual el cliente trabajó). Se permiten deducciónes solamente si todos los sueldos se reportaron correctamente.
Usar para sobrepagos ocurridos entre 1-10-89 and 30-6-97
Usar para sobrepagos que ocurren Después del 1-7-97
Pago total antes de las deducciones(Bruto)... $
Pago total antes de las deducciones(Bruto)....... $
Deducción ($90.00) .............................. $
Deducción ($30.00) .............................
$
Deducción (50%) ..................................... $
Subtotal ................................................. = $
Deducción (1/3: Use x .3333) ........
$
Deducción (cuidado de niños) ........... $
Ingresos ganados ajustados(Usar en B4)= $
Ingresos ganados ajustados(Usar en B4)= $
Ingresos ganados ajustados (de arriba) ...................................................................
B4. $
Beneficio en efectivo que el cliente debería haber recibido de AFS .....................
=B5. $
C. Manutención
Monto recibido por AFS (hasta el monto ordenado por el tribunal)..............................
C1. $
Manutención enviada al cliente (pasada del 1-10-84 al 30-6-97).................................
C2. $
Manutención retenida por AFS ...................................................................................
=C3. $
D. Monto del sobrepago
Compare B5 con C3
Si la cantidad retenida por AFS es igual o mayor que el efectivo que el cliente debería haber recibido, vaya a la sección D1. Si es menos
que el efectivo que el cliente debería haber recibido, vaya a la sección D2.
D1: Cliente no elegible
Beneficio en efectivo recibido .............
Manutención rentenida por AFS(de C3)
Sobrepago en efectivo ................... =
Pago médico ................................ =
$
$
$
$
(Si el cliente hubiera sido elegible para un programa médico
extendido, no sumar los pagos médicos.)
D2: Cliente elegible
Beneficio en efectivo recibido .............. $
Efectivo que el cliente debería haber recibido
(de B5)
$
Sobrepago .....................................
=$
Comentarios
Distribution: White: OVP Recovery: Canary: Client: Pink: Branch Office
Spanish AFS 284G (Rev. 3/00)
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Sección A: Prueba de ingresos
#1
Este estándar viene de una tabla que usa AFS. La cantidad está determinada por leyes estatales y federales.
#2
Esta cantidad es la que contamos como su ingreso total para el mes. Incluye todo el dinero que Ud. habría
recibido si no estuviera recibiendo TANF. Contamos el dinero que Ud. ganó por trabajo (antes de descontar
los impuestos) y los ingresos no ganados (como manutención, compensación por desempleo, etc.)
Comparamos #1 con #2.
Si la cantidad de sus ingresos totales en #2 es mayor que #1, Ud. no tenía derecho a recibir beneficios en efectivo de
TANF para ese mes. Pasaremos a las secciones C y D para calcular su sobrepago. Si la cantidad en #2 es menor que
#1, usaremos todas las secciones de este formulario.
Sección B: Ingresos
#1
Pago estándar - El beneficio completo de TANF, si Ud. no tiene ningún otro ingreso.
#2
Pago del incentivo por cooperación - Lo que Ud. podría haber recibido además de su subvención por cooperar
con su Plan JOBS.
#3
Ingresos no ganados - El dinero que Ud. recibió, sin contar TANF, por el que no tuvo que trabajar.
#4
Ingresos ganados ajustados - Usted tiene derecho a que se hagan deducciones de sus ingresos brutos sólo si
reportó correctamente todos sus ingresos por trabajo. Use la mini área de cálculo para determinar los ingresos
ganados ajustados. Le indicará su pago total para el mes menos las deducciones a que tenía derecho. Si su
sobrepago ocurrió porque Ud. no reportó ingresos ganados, o los reportó tarde, Ud. puede pedir "motivo
justificado". Si Ud. tuvo motivo justificado para no reportar, recibirá credito por deducciones sobre los
ingresos ganados. Esto disminuiría la cantidad de su sobrepago.
#5
Beneficio en efectivo que el cliente debería haber recibido - Calculamos esto tomando #1 (el pago estándar)
más #2 (COI) menos #3 (Ingresos no ganados) menos #4 (Ingresos ganados ajustados). Esto es igual a #5
(Efectivo que el cliente debería haber recibido).
Sección C: Manutención
#1
Ésta es la cantidad de manutención de hijos pagada a AFS. Sólo podemos considerar la cantidad pagada que
es igual a, o menor que, la cantidad mensual ordenada por el tribunal. (AFS aplica todo el dinero que se pague
por encima de esa cantidad a meses anteriores, cuando los pagos de manutención de hijos fueron menores
que la cantidad mensual ordenada por el tribunal).
#2
Ésta es la cantidad del pago de manutención que AFS le envió a usted.
#3
Ésta es la cantidad de manutención pagada a AFS menos la parte que le enviamos a usted. Ésta es la cantidad
que AFS se hizo quedar para el mes.
Sección D: Cantidad del sobrepago
Si C3 es igual o mayor que B5, Ud. no tenía derecho a recibir efectivo de TANF. Hemos calculado su sobrepago en
la parte 1 de esta sección. Usaremos la manutención que AFS se hizo quedar para reducir su sobrepago.
Si C3 es menor que B5, Ud. tenía derecho a recibir algo de efectivo de AFS para el mes. Vamos a restar el efectivo
de TANF que Ud. debería haber recibido del efectivo que Ud. recibió para determinar su sobrepago para el mes.
También es posible que determinemos que Ud. no tenía derecho a que AFS pague sus gastos médicos por el mes.
Si es así, indicaremos la cantidad de pagos médicos hechos para este mes en D1. Podemos aumentar esta cantidad
en el futuro si descubrimos que se hicieron más pagos médicos.
Si tiene preguntas sobre la forma en que calculamos su sobrepago, por favor hable con su trabajador(a).
Spanish AFS 284G page 2 (Rev. 3/00)
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