INFORME DE CAMBIO DE
SOBREPAGO/SOBREEMISIÓN
Nombre del caso:
Dirección:
(Choose one) N° del caso:
Ciudad:
Tel.:
Estado:
C.P.:
INFORMACIÓN ORIGINAL DEL SOBREPAGO (según el 284 original y OPDS)
Programa: (Elija uno)
Tipo de incidente:
(Elija uno)
Fecha del sobrepago:
Número del sobrepago:
Cantidad original: $ 0.00
Motivo del informe de cambio (marque todo lo que corresponda)
a. Cambio de programa / N° de caso: Programa anterior / N° de caso:
b. Cambio o adición de beneficiario o jefe de familia
Nombre del nuevo beneficiario o jefe de familia:
N de Seguro Social del nuevo beneficiario o jefe de familia:
c. Cambio de la cantidad original
d. Reembolso debido a audiencia o investigación/conferencia previa a la audiencia
e. Reembolso de cobro erróneo
f. Aumento o reducción de saldo debido a audiencia o investigación/conferencia previa a la audiencia
g. Reducción de beneficios/acción (explicar) [Ej: Cheque cancelado para recuperar sobrepago; reducción de
cuenta EBT para devolver un sobrepago – adjuntar copia del 457D]
h. Otros [Ejemplos: bancarrota, AR fallecido, benef. médico agregado al saldo, etc.]:
Describa en qué manera el cambio afecta el saldo o la cobranza. Incluya el cálculo si el saldo aumentó o se
redujo, o adjunte el formulario AFS 284G o la planilla 221. Adjunte el aviso apropiado a menos que el caso
se haya derivado a investigaciones.
___________________________________________________________________________________
Firma del cliente (Obligatoria sólo si se reduce la cuenta EBT por sobrepago y no se adjunta copia del 457D)
Saldo:
(Llenar si el saldo aumenta o se reduce)
a.
Monto del sobrepago original
b.
Cantidad aumentada por este informe (+)
c.
Cantidad reducida por este informe (-)
d.
Cantidad de cobranzas o ajustes previos (-)
e.
Cantidad del balance actual
Trabajador(a) / Persona que lo preparó
OVERPAYMENT/OVERISSUANCECHANGE REPORT
Fecha
Supervisor(a)
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
Fecha
Spanish DHS 284A (9/07)
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