Estudio Ecográfico de Hernias Inguinales y Crurales

Estudio Ecográfico de Hernias Inguinales y Crurales
Poster no.:
S-0330
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Martínez Mansilla, A. R. Meana Morís, R. Gavela Ramón, E.
García Antuña; Gijón/ES
Palabras clave:
Hernia, Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos-Doppler color,
Ultrasonidos, Genital / Aparato reproductor masculino, Abdomen,
Músculoesquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2014/S-0330
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Objetivo docente
Revisar aspectos anatómicos de las hernias inguino-crurales, centrándonos en el estudio
ecográfico de las mismas y en la utilidad de esta técnica para su diagnóstico, tipificación,
así como en la valoración de complicaciones.
Revisión del tema
Las hernias de pared abdominal se producen por protrusión de contenido abdominal a
través de un defecto en la pared abdominal.
Su incidencia en la población general es de un 5 %, constituyendo la intervención
quirúrgica más frecuente realizada por cirujanos generales.
Se sospecha con la cínica referida por el paciente, confirmándose generalmente
mediante exploración física, aunque suelen requerir pruebas de imagen para una mejor
valoración.
Dentro de esas pruebas de imagen destacan el TC y la ecografía. El TC resulta la
prueba más sensible y específica para el diagnóstico de hernias inguino-crurales, ya que
aporta mejor definición anatómica y permite valorar estructuras afectadas, tipo de hernia,
tamaño y complicaciones. Sin embargo, la ecografía tiene la ventaja de estar realizada
en tiempo real y esta capacidad dinámica permite valorar el comportamiento de la hernia
en maniobra de Valsalva y su reductibilidad. Además también resulta útil para estudiar
el tipo de hernia, tamaño y complicaciones.
Anatómicamente el canal inguinal se define como un conducto corto y estrecho
localizado en la porción más inferior de la pared abdominal anterior, formado por los
planos musculares de los oblícuos y el transverso. La aponeurosis del oblícuo externo
forma el ligamento inguinal, un referente anatómico importante en el estudio de hernias
inguino-crurales, que se extiende entre la espina ilíaca ántero-superior y el tubérculo
púbico. El contenido del canal inguinal es el conducto deferente en hombres, y el
ligamento redondo del útero en mujeres.
El triángulo de Scarpa está delimitado superiormente por el ligamento inguinal. Contiene
el canal femoral, y la arteria, vena y nervio femorales. Por lo tanto, la situación del canal
femoral es inferior al ligamento inguinal, lateral al tubérculo del pubis y medial a la vena
femoral.
Las hernias inguinales son el tipo más frecuente de hernias de pared abdominal. En
ellas el saco herniario se localiza en la región inguinal, por encima del ligamento
inguinal. Existen dos tipos: directa e indirecta. La hernia inguinal indirecta es mucho
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más frecuente, y su localización es lateral a los vasos epigástricos inferiores, ya que
su contenido protruye a través del anillo inguinal profundo para penetrar en el canal
inguinal hasta llegar al escroto o los labios mayores. Por el contrario, la hernia inguinal
directa protruye a través del triángulo de Hesselbach, por lo que es medial a los vasos
epigástricos inferiores (Figura 1).
Las hernias femorales / crurales son mucho menos frecuentes, aunque se asocian
más comúnmente a complicaciones y suelen presentarse en mujeres. El saco herniario
protruye a través del canal femoral hacia la porción antero-medial del muslo, por lo que
su situación es caudal al ligamento inguinal y medial a la vena femoral común, pudiendo
producir síntomas por compresión de la misma.
Para estudiar ecográficamente los distintos tipos de hernias inguino-crurales se debe
localizar la salida de los vasos epigástricos inferiores a partir de los vasos ilíacos externos
en el plano axial (Figura 2), rotando oblicuamente el transductor, de tal forma que el
aspecto medial pase a ser inferior (Figura 3). En este plano discurre el eje longitudinal del
ligamento inguinal (estructura fibrilar hiperecogénica) (Figura 4). El contenido herniario
será medial (directa) (Figura 5) o lateral (indirecta) (Figura 6) a los vasos epigástricos
inferiores. Las hernias crurales se diagnostican desplazando inferiormente el transductor
(son caudales al ligamento inguinal), siendo el saco herniario medial a la vena femoral
común (Figura 7).
Es importante tipificar el tipo de hernia inguino-crural para realizar una correcta
planificación quirúrgica, ya que en las hernias inguinales se realiza una incisión oblícua
mientras que en las femorales la incisión es vertical. En las hernias inguinales directas
el tratamiento suele ser conservador.
La complicación más común de las hernias inguino-crurales es la obstrucción intestinal
secundaria a hernia incarcerada. Los hallazgos ecográficos que permiten su diagnóstico
son la presencia de líquido en el saco herniario, engrosamiento de la pared del asa
afectada (Figura 8), dilatación proximal de asas intestinales y líquido libre abdominal
(Figura 9).
Images for this section:
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Fig. 1: Diagrama anatómico de la región inguinal y femoral que muestra la localización
de las hernias inguinales directa (círculo azul), indirecta (círculo verde) y de las hernias
femorales (círculo amarillo), así como su relación con el ligamento inguinal y los vasos
epigástricos inferiores.
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Fig. 2: Ecografía Doppler de la región inguinal derecha que muestra la salida de los
vasos epigástricos inferiores (círculo) a partir de la arteria (A) y vena (V) ilíacas externas.
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Fig. 3: Ilustración anatómica que representa la localización del transductor para el
estudio de hernias inguinales indirectas (2), directas (3) y hernias femorales (4),
mostrando su relación con respecto a la salida de los vasos epigástricos inferiores
(flecha) y al ligamento inguinal (flecha curva).
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Fig. 4: Ecografía de la región inguinal derecha en la que se diferencia una estructura
fibrilar hiperecogénica que corresponde al ligamento inguinal (asteriscos), superficial a
los vasos ilíacos externos (A y V) y a la rama ilio-pubiana (flechas)
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Fig. 5: La imagen "a" muestra la región inguinal izquierda en reposo, identificándose
los vasos epigástricos inferiores (E) y la arteria (A) y vena (V) ilíacas externas. Durante
la maniobra de Valsalva (imagen "b"), se produce una protrusión de contenido graso
(flechas) de localización medial a los vasos epigástricos inferiores (E), en relación con
hernia inguinal directa.
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Fig. 6: Ecografía de la región inguinal izquierda sin y con maniobra de Valsalva
(imagen "a" y "b", respectivamente). Hernia inguinal indirecta con protrusión de material
ecogénico en relación con grasa (flechas) y líquido (asterisco), de localización lateral a
los vasos epigástricos inferiores (E) y medial a los vasos ilíacos externos (A y V).
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Fig. 7: Hernia femoral derecha con protrusión de grasa (flechas) y líquido (asterisco),
en íntima relación con la vena femoral (V), sin y con maniobra de Valsalva (imagen "a"
y "b", respectivamente).
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Fig. 8: Ecografía inguinal en la que se observa la protrusión de un asa de intestino
deldago dilatada (flechas blancas) y de líquido (asteriscos), a través del cuello herniario
(flechas negras).
Fig. 9: Ecografía abdominal del mismo paciente en la que se observa dilatación proximal
de asas de intestino delgado (flechas) y líquido libre abdominal (asterisco), en relación
con obstrucción intestinal.
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Conclusiones
A pesar de que el TC es la mejor técnica para el estudio de hernias inguino-crurales,
la ecografía también es útil para su diagnóstico, tipificación, tamaño y valoración de
complicaciones, presentando la ventaja de que su capacidad dinámica le permite realizar
maniobras de Valsalva y valorar reductibilidad.
Mientras que las hernias crurales se sitúan caudales al ligamento inguinal, las hernias
inguinales se localizan por encima del mismo, presentando una situación lateral a los
vasos epigástricos inferiores las indirectas y medial a los mismos las directas.
Es importante tipificar el tipo de hernia inguino-crural para realizar una correcta
planificación quirúrgica.
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