FORMA PARA QUEJA Firma del acusador

 FORMA PARA QUEJA
Su Nombre: ______________________________
Fecha: ______________________________
Día del presunto incidente/s: ________________________________________________________
Nombre de la persona o personas que usted cree lo acosaron o acosaron a alguna otra
persona:__________________________________________________________
Lista de testigos que estuvieron presente/s:
_________________________________________________
¿En donde ocurrió el incidente/s? ____________________________________________________
Por favor describa los eventos o la conducta que son la base de su queja dando detalles lo
más posible ( declaraciones exactas; cual, si algún, contacto físico; cualquier declaraciones verbales;
que hizo para prevenir la situación, etc.) (Adjunte páginas adicionales si es necesario.):
Yo admito que he leído y entiendo las declaraciones de arriba. Yo, por lo presente autorizo a
Charter Schools a divulgar la información que he proveído tal como sea necesario en la
investigación.
Yo por lo presente garantizo que la información que yo he provisto en esta queja es verdadera
y correcta y completa en mi conocimiento y creencia. Entiendo que en proveer información
falsa de esta manera puede resultar en accion disciplinaria hasta e incluyendo término en el
trabajo.
Firma del acusador:____________________________
Fecha:_________________
Recibido por (nombre del destinatario) :______________________ Fecha:_____________
Fenton Charter Public Schools-­‐ Policy for Complaints Against Personnel by Non-­‐Employees-­‐ General Complaint Form Last revised Nov. 20, 2014 Fenton Charter Public Schools-­‐ Policy for Complaints Against Personnel by Non-­‐Employees-­‐ General Complaint Form Last revised Nov. 20, 2014