Forma de Queja Sobre Discriminación
1. Su nombre:_________________________________________________________________
2. Su dirección:________________________________________________________________
3. Su teléfono:_________________________________________________________________
4. Anote otras maneras de comunicarse con usted:____________________________________
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5. Nombre y dirección de persona(s) u organizaciones en que usted archiva una queja contra:
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6. Decir lo que ocurrió que le hicieron sentir que usted había sido discriminado y las fechas que
ocurrieron.
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7. Anote la razón en qué basa usted que siente que la discriminación existe (por raza, el color, el
origen nacional, el sexo, la edad, o impedimentos de las personas).
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8. Anote los nombres, los títulos, y las direcciones de personas que pueden tener el
conocimiento de las acciones tomadas sobre el número 6 arriba.
Nombre
Titulo
Dirección
a.
b.
c.
d.
9. Fecha:_________________________
Todas quejas, por escrito o verbal, serán aceptadas por la autoridad de alimento escolar y
adelantado a la División de Alimento y Nutrición del Departamento de Agricultura de Tejas.
Discrimination Complaint Form-Spanish
Updated: 6/17/2014 nlo
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La Forma de la Queja de Discrimaination: