260 kB 04/06/2014 Ictericia Obstructiva

Guía de manejo de ictericia obstructiva
Guía de práctica clínica.
Manejo de ictericia obstructiva en el adulto
2009
Miembros del Equipo Técnico Interdisciplinario ETI a cargo del
desarrollo de la guía:
Coordinador: Juan Manuel Lamot
Miembros del ETI:
Daniel Correa
Javier Areta
Javier Sanchez Alipio
Revisión Externa:
Molini Walter Juan
Servicio de Cirugía Sector de Hepatobiliopancreas
Página
Hospital Provincial Neuquén. Dr. Castro Rendón.
1
Comité Docencia e Investigación
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Índice as
Introducción.....…………………………………………………………….3-4
Objetivos …...………………………………………………………………5
Metodología...……………………………………………………………. 5-6
Tabla de Preguntas clínicas………………………………………………..7
Tabla de Recomendaciones preliminares………………………………. 8
Propósito y objetivo general de la guía ………………………………......9
Población diana…………………………………………………………….. 9
Población de usuarios……………………………………………………... 9
Beneficios sanitarios esperados …………………………………………. 9
Planteamiento del problema………………….……………………....10-16
Síntesis de la evidencia ……………………………………………...17-21
Anexos…………………………………………………………..………22-23
Página
2
Bibliografía……..…………………………………………………….…24-26
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Introducción:
La ictericia constituye la traducción clínica de la acumulación de
pigmento biliar en el organismo que le confiere a la piel y a las
mucosas una coloración amarillenta.
Se define cuando la bilirrubina plasmática es superior a
2mg/100ml.y puede deberse a un aumento de la fracción conjugada,
de la no conjugada o de ambas.
En la práctica quirúrgica, la causa más frecuente de ascenso de
la bilirrubina es la obstrucción biliar. La ictericia “quirúrgica” puede
diferenciarse de otros factores etiológicos por medios relativamente
simples en aproximadamente el 80% de los casos, los restantes
exigen un conocimiento complejo del metabolismo y excreción de los
pigmentos biliares.
Clásicamente la presentación más frecuente está dada por el
paciente ictérico por colestasis tumoral o litiásica, aunque en la
actualidad, se describen formas más sutiles de obstrucción.
Es esencial un estudio ordenado para instituir la terapia
apropiada en forma oportuna. La variedad de exámenes diagnósticos
y opciones terapéuticas que existen actualmente hace imperioso que
el manejo del paciente con ictericia obstructiva sea conducido en
forma racional.
Página
La elección del método apropiado para cada caso depende, en
gran medida, de la disponibilidad de los distintos centros de trabajo.
3
Los avances en la comprensión de los procesos patológicos y de
las técnicas diagnósticas han puesto a disposición del médico una
gran variedad de procedimientos de investigación prequirúrgica.
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Sin embargo, es necesario desarrollar un enfoque sistemático, en
particular para los síndromes clínicos comunes, para optimizar el uso
de las distintas técnicas y lograr un equilibrio entre el objetivo de un
diagnóstico correcto y el abuso de estudios que, a menudo son
invasivos y costosos.
La evaluación preoperatoria es importante ya que permite planificar
una estrategia terapéutica que tome en cuenta factores tales como la
condición general del paciente, la presencia de una enfermedad
benigna o maligna, la extensión de la misma, decidir si es pasible o no
de tratamiento quirúrgico, o si debe recurrirse a técnicas
endoscópicas o percutáneas.
Durante la última década la progresiva habilidad para visualizar el
árbol biliar y facilitar la evaluación diagnóstica de éstos pacientes ha
llevado al desarrollo de algoritmos de manejo clínico, asimismo, el
advenimiento de nuevas técnicas mininvasivas para acceder al tracto
biliar han impulsado una reevaluación de los principios terapéuticos
existentes para pacientes con obstrucción biliar.
La mayoría de los métodos diagnósticos actuales se basan en
imágenes, sin embargo, hay otros que aún son de gran importancia en
la evaluación inicial de estos pacientes.
Página
4
La importancia de la correcta caracterización de este cuadro clínico
radica en los efectos tóxicos de la bilirrubina para el organismo,
generando cuadros de respuesta inflamatoria que repercuten en
distintos órganos, como por ejemplo insuficiencia renal, insuficiencia
hepática, bacteriemias por traslocación de gérmenes de la flora
intestinal, alteraciones cardiacas y neurológicas. Actuar en
consecuencia se manifiesta como un beneficio para el paciente y de
esa manera poder resolver la patología de base sin mayores riesgos.
(24,25)
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Objetivos
1. Seleccionar en forma racional los métodos de diagnóstico más
apropiados para este síndrome.
2. Sistematizar la utilización de las distintas técnicas diagnósticas para
mejorar resultados.
3. Lograr, a través de esta sistematización, un diagnóstico acertado y
un tratamiento correcto.
4. Disminuir el riesgo para el paciente con el uso de métodos
diagnósticos invasivos.
Metodología
Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías
internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares
metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE (Appraisal of
Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares
incluyen: la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y
revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la
evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones,
claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones,
aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia
editorial.
Niveles de evidencia
1++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
•
1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
•
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta
calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de
sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
•
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y
con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
•
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
•
4 Opinión de expertos.
Página
•
5
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Guía de manejo de ictericia obstructiva
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
SIGN
•
A Al menos un Metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como
1++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
•
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicables a la población diana de la Guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
1 ++ ó 1+.
•
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
2 ++.
•
D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
Página
6
Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir
en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato biliodigestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión
analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de
estas dos fuentes de información se estableció un consenso
documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se
aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe
interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas
deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos
puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector
deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de
acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Tabla de Preguntas Clínicas
En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada
Pregunta Clínica (PC), según el análisis de la evidencia y
recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guías/RS, se
efectuó la siguiente categorización de las Preguntas.
2
¿En qué paciente con IO se debe realizar TAC multicorte?
3
¿En qué paciente con IO se debe realizar CPRM?
4
¿En qué paciente con IO está indicado realizar CPRE?
5
¿En qué pacientes con IO está indicado realizar CPTH?
Página
1
Preguntas Clínicas
¿Ante un paciente con IO cual es el estudio diagnostico por
imagen inicial?
7
Tabla 1. Categorización final de las PC sobre la base de la evidencia
contenida en GPC y RS
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Tabla de Recomendaciones Preliminares
2
3
Fuerza de
recomend
ación
Ante un cuadro de ictericia con manifestación clínica A
y laboratorio compatible con obstrucción, el primer
método por imagen deberá ser una ecografía
hepatobiliopancreática.
En pacientes con cuadro clínico laboratorio y
A
ecografía sugestiva de patología neoplásica se
deberá realizar TAC Dinámica con triple fase Arterial
Venosa y Parenquimatosa de la encrucijada
biliopancreática para una correcta caracterización
diagnostica
En pacientes con parámetros clínicos y bioquímicos A
de colestasis, sin evidencia de causa obstructiva
biliar evidente pero sospechada, con o sin vesícula
biliar se debería realizar
colangiopancreatorresonancia, con el fin de evaluar
la anatomía de la vía biliar.
4
En pacientes con patología obstructiva baja
A
evidenciado por otro método diagnostico sin importar
la etiología, con signos clínicos y bioquímicos de
colestasis (bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con
colangitis o con disfunción hepática tiene indicación
formal de CPRE con fines terapéuticos ya sea
temporizador, paliativo o definitivo.
5
En pacientes con patología obstructiva alta B
evidenciado por otro método diagnostico sin importar
la causa etiológica, con signos clínicos y
bioquímicos de colestasis (bilirrubina mayor de 10
mg/dl), con colangitis o con disfunción hepática tiene
indicación de drenaje biliar percutáneo con fines
terapéuticos ya sea temporizador, paliativo o
definitivo.
8
1
Recomendaciones
Página
Nº
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Propósito y Objetivo General de la guía
Esta guía tiene como propósito sistematizar la práctica diagnóstica
en el manejo de la ictericia obstructiva en todos los hospitales del
Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén.
Orientar al cirujano general al médico clínico o médico general en el
uso correcto de los métodos de estudios ayuda a caracterizar la
enfermedad y las causas de la misma, para una correcta terapéutica
sin exponer al paciente a estudios innecesarios y hasta en ciertas
oportunidades riesgosos, teniendo en cuenta que la realización de los
mismos sin sentidos pueden generar gastos los cuales pueden ser
diseccionados hacia otros fines. Evitar traslados innecesarios, y
direccionar derivaciones oportunas. Su objetivo general es generar
recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, orientadas a
disminuir la variabilidad en el uso de alternativas diagnósticas de esta
patología y mejorar la precisión diagnóstica.
Población diana
La población diana está constituida por pacientes adultos mayores
de 14 años con cuadro de ictericia obstructiva que requieren atención
en el sistema de salud de la provincia
Población de usuarios
El uso de esta guía está dirigida principalmente a profesionales con
actividad asistencial en hospitales y centros de atención periférica del
Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén
Beneficios sanitarios esperados
1-Mejorar la precisión clínica diagnostica de las ictericias obstructivas
4-Evitar el inicio de tratamiento invasivos innecesario y riesgosos.
Página
3-Evitar derivaciones innecesarias para la realización de estudios de
mayor complejidad desde los hospitales de menor complejidad.
9
2-Evitar la realización de estudios de mayor complejidad innecesarios.
Guía de manejo de ictericia obstructiva
5-Mejorar la solicitud de la TAC helicoidal o multicorte, evitar
realización de tomografías no dinámicas, de CPRE, y de CPRM
innecesarias.
Planteamiento del problema
Diagnóstico
Factores clínicos y laboratorio
Frente a un paciente con cuadro de ictericia el examen del mismo
comienza con una
exhaustiva anamnesis sobre antecedentes
personales y familiares, con un interrogatorio dirigido de acuerdo con
el nivel sociocultural del paciente.
Un examen físico completo
característicos y patognomónicos.
detallado
buscando
signos
Los síntomas iniciales que deben alertar a la práctica médica hacia
una enfermedad hepatobiliopancreática de características biliar
obstructiva, que requiera una intervención invasiva para su
caracterización y posterior resolución son:
Ictericia
Dolor abdominal en hipocondrio derecho
Anorexia
Fiebre
Pérdida de peso
Debilidad generalizada
Página
De esta manera evaluando la epidemiología los signos, síntomas,
un correcto examen físico, y correlacionándolo con tiempo de
evolución es posible llegar a interpretar si el cuadro es agudo o crónico
si es de procedencia benigna o maligna. 10.11.13.14.21
10
Prurito
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Estudios diagnósticos para visualización de la vía biliar.
Métodos invasivos
• Colangiografía retrograda endoscópica
• Colangiografía transparietohepática
Métodos no invasivos
• Ecografía
• Tomografía axial computarizada
• Colangioresonancia
El uso racional de estos métodos diagnósticos, es el fin común de
esta guía logrando como optimizar recursos y disminuir riesgos para el
paciente.12.12.14.1.2.4.15
Página
La litiasis es la principal causa de obstrucción y dilatación de la vía
biliar en nuestro medio, y el reconocerla no parece ser muy dificultoso
a manos de un buen operador en ultrasonido, sin embargo, solo en un
70 a 80 % de los pacientes hay dilatación de los conductos biliares.
A veces el tiempo transcurrido entre la obstrucción y la dilatación de
la VB es insuficiente para detectarla en una primera evaluación.
Algunos estudios en lugares con amplia difusión del ultrasonido
muestran valores predictivos altos en determinar la causa de
obstrucción en pacientes con vías biliares dilatadas.
Sin embargo, las comparaciones formales, acuciosas y actualizadas
entre el diagnóstico por ultrasonido abdominal y por CPRM, usando
ERCP o cirugía como estándar, muestran sensibilidad y valores
predictivos positivos mejores para esta última modalidad.
La identificación de escenarios clínicos para las indicaciones de
CPRM y de sus limitaciones es muy importante y ha sido enfatizado en
recientes estudios. Por otra parte el ultrasonido convencional
focalizado a la vía biliar, asociado a una prevalencia moderada de la
enfermedad, a una sospecha clínica fundada y a un buen
entrenamiento del operador puede disminuir los costos del algoritmo
de estudio de pacientes con sospecha de colédoco litiasis u
obstrucción de otra causa, colaborando en seleccionar más
acuciosamente aquellos pacientes que se debieran referir a RM de
11
Ecografía Hepatobiliopancreática
Guía de manejo de ictericia obstructiva
hígado o páncreas y CPRM o a ambos; lo cual involucra más tiempo y
recursos.
El diagnóstico de presencia y causa de obstrucción es clave en el
algoritmo de trabajo en pacientes con sospecha de obstrucción de la
vía biliar (VB).
El ultrasonido (US) es una de las herramientas con mayor
sensibilidad (S) y especificidad (E) en el diagnóstico de la dilatación de
los conductos biliares. La sensibilidad y el valor predictivo positivo
(VPP) del ultrasonido en el diagnóstico de colédoco litiasis antes de la
cirugía varía según autores y equipamiento, siendo inferior al de la
colangiopancreatoresonancia (CPRM) y al de la colangiografía
endoscópica retrograda (ERCP); sin embargo su especificidad es
bastante similar a estas dos modalidades diagnósticas.
Por otra parte, su uso, se asocia a rapidez, ausencia de radiación y
bajo costo Una clave para el diagnóstico de obstrucción es una
adecuada evaluación, con especial atención a la zona de transición
entre la vía biliar dilatada y la zona no dilatada o el conducto no
visualizado, independiente de la modalidad o técnica de estudio.
3.10.1.21
Tomografía Axial Computarizada Dinámica.
Página
Las imágenes deben comprender cortes finos durante la fase
arterial, venoso, y parenquimatosa. La visualización de estas diversas
fases permite la detención de la invasión del tumor en estructuras
12
La tomografía computarizada del abdomen con sustancia de
contraste endovenosa es útil para evaluar la posible obstrucción del
tracto biliar. La tomografía computarizada helicoidal o permite detectar
lesiones de 5mm, no depende del operador como la ecografía y es
especialmente eficaz en pacientes en que la obesidad o el gas
intestinal dificulto la misma.
Por otra parte, permite objetivar, en patología neoplásica, el grado
de invasión de estructuras vasculares para evaluar su resecabilidad.
La tomografía helicoidal proporciona la información más confiable de
la estatificación, y se asocian con los índices más altos de sensibilidad
y de especificidad. Combinando la administración de contraste
intravenoso en bolo puede proporcionar, información útil con respecto
al compromiso local y a distancia
Guía de manejo de ictericia obstructiva
arteriales, venosas, órganos adyacentes, como la evaluación para la
linfadenopatía local y metástasis a distancia
La angiografía-TAC con multicanal tiene valores de sensibilidad y
especificidad mayores que generaciones previas de tomógrafos
presentando series mas bajas de falsos negativos para la
estatificación de pacientes en situaciones fronterizas con respecto a la
resecabilidad.
Evalúa satisfactoriamente la enfermedad distante (las metástasis
hepáticas, metástasis linfáticas a distancia y metástasis peritoneales)
invasión de órganos adyacentes con excepción del duodeno y también
la invasión vascular.1.2.3.10.12.16.21
Colangiopancreatoresonancia magnética nuclear
Página
De aquí la importancia de adicionar imágenes convencionales de
RM a la CPRM para el diagnóstico de enfermedades
pancreatobiliares, siendo la CPRM, actualmente el paso previo a la
ERCP en la caracterización de lesiones pancreáticas obstructivas.
Los mejores resultados obtenidos con la CPRM se encuentran en las
vías biliares dilatadas. Se ha publicado desde un 91% de efectividad
en el diagnostico de la patología biliar en vía biliar dilatada,
reduciéndose al 40% en vía biliar fina. Dentro de las limitaciones de la
CPRM, se encuentra el que la bilis no tiene la exclusividad de resonar
con estas características. Cualquier fluido corporal estático o de bajo
flujo, en la etapa de relajación de T2, como por ejemplo contenido
13
La CPRM muestran una buena correlación y concordancia entre
observadores al evaluar la VB y la presencia de litiasis ya que puede
reproducir imágenes colangiográficas en cortes gruesos y en una sola
adquisición, además se puede hacer estudios con cortes finos y
dinámicos a nivel de la papila, que requieren menos tiempo de trabajo
para el radiólogo, obteniendo similares resultados que la ERCP. Es
frecuente recurrir a secuencias adicionales y uso de medio de
contraste con el objeto de evaluar en forma completa la zona de
transición. La terminación abrupta del conducto es un signo de alta
sospecha de malignidad, en cambio una reducción gradual del calibre
se correlaciona más con un proceso benigno como causa de
obstrucción.
Guía de manejo de ictericia obstructiva
intestinal, ascitis o quistes; presentara igual intensidad, pudiendo
quitar resolución al estudio.
Una segunda limitación es que la presencia de sangre, proteínas,
aire o detritus podrán simular estenosis o confundir con diagnostico de
litiasis.
Otra limitación de la CPRM comparada con los métodos invasivos
es la imposibilidad de realizar en el mismo acto el tratamiento de la
patología en estudio.
La CPRM no remplaza a la colangiografía retrograda endoscópica y
a la colangiografía transparietohepática cuando este indicado
simultáneamente un tratamiento de desobstrucción biliar, pero si
puede disminuir las indicaciones de métodos invasivos para el
diagnostico.
La CPRM podría tener indicación como primer paso antes de una
intervención endoscópica o percutánea, con el fin de objetivar la altura
y extensión de una lesión y aconsejar la vía de acceso. También
podría ser una interesante indicación en los casos con alteraciones de
las enzimas hepáticas y síntomas del abdomen superior. La
demostración de una vía biliar normal descartaría la necesidad de otro
tipo de estudios invasivos. 21
Página
El manejo de los pacientes con ictericia obstructiva fue
revolucionado por la introducción de este método hace mas de 25
anos. Desde aquella temprana comunicación, la instrumentación y la
tecnología de este procedimiento han sido mejoradas y su uso se ha
vuelto estándar. La colangiografía retrograda endoscópica (CRE) es
un procedimiento endoscópico y radiológico combinado que permite la
inspección del duodeno y de la región periampular así como la
intubación directa y la visualización radiológica de los conductos biliar
y pancreático.
Esta indicada para una modalidad terapéutica, ya que proporciona
acceso a los conductos biliar y pancreático de forma directa. Los
procedimientos que pueden realizarse incluyen la papilotomía, la
extracción de cálculos, la dilatación de una estenosis y la ubicación de
un stent.
En pacientes con anatomía gastroduodenal conservada el
porcentaje de éxito en la canulación del conducto se aproxima al 98%.
14
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica:
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Las complicaciones de la CPRE incluyen pancreatitis, colangitis y
hemorragia. La mortalidad ronda el 0,2%. 1, 3, 5 8.16.21
Página
La primera colangiografía percutánea transhepática fue realizada en
1921 por Burckhardt y Muller. En 1937 Huard y Do- Xuan- Hop
rellenan el árbol biliar mediante la introducción de sustancia de
contraste a ciegas, por vía transparietohepática percutánea (CPT).
En la Argentina, Goni Moreno desarrollo gran experiencia con este
procedimiento, presentando sus trabajos a la Academia Argentina de
Cirugía. Con la incorporación del intensificador de imágenes y
televisión en 1962,
Recién en 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba,
Japón, inventan una aguja metálica de gran flexibilidad y pequeño
calibre, que se emplea actualmente. La gran difusión que adquiere el
empleo de la aguja de Chiba se debe a los trabajos y publicaciones de
Okuda y col. en 1974.
Es así como en la actualidad, la CPT con aguja de Chiba es un
método invasivo, rápido, sencillo, seguro y con un porcentaje mínimo
de complicaciones. Permite visualizar todo el árbol biliar en el 98% de
los pacientes que presentan dilatación de los conductos biliares y en el
75% de aquellos que no tienen dilatación de sus vías biliares.
Debido al empleo de la Colangiografía retrograda endoscópica
(CRE), las indicaciones de la CPT han disminuido en los últimos años,
quedando reservadas para el estudio de la vía biliar proximal en las
lesiones iatrogénicas o tumorales altas de la vía biliar, en los fracasos
o imposibilidad técnica de la CRE –operaciones derivativas gástricas,
papila incanulable y como primer paso para la colocación de drenajes
o prótesis por vía percutánea en la vía biliar.
Harbin y col. en un estudio donde recopilo la experiencia de varias
instituciones, observo una tasa de complicaciones del 3,28% en 3596
casos. La mortalidad atribuida al método fue del 0,14%.
En lo que respecta a las imágenes obtenidas con estos métodos, la
obstrucción maligna completa se caracteriza por una finalización
abrupta del conducto. El extremo opacificado del árbol biliar es
frecuentemente de contorno irregular y puede presentar un aspecto de
punta de lápiz o ser excéntrico y ulcerado. En los casos de estenosis
benignas –por ejemplo iatrogénicas- la estenosis se encuentra
centrada y con contornos regulares.
15
Colangiografía percutánea transhepática
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Por el contrario, cuando la obstrucción se debe al enclavamiento de
un calculo, el extremo distal de la columna de contraste puede mostrar
una convexidad como consecuencia de la muesca producida por el
lito.
En los casos de obstrucción incompleta, la constricción maligna
puede ser excéntrica con respecto a la dilatación proximal, presentar
varios centímetros de longitud y puede acompañarse de una
desviación hacia la izquierda del conducto común. Por el contrario, las
estenosis benignas se caracterizan por la presencia de un
estrechamiento progresivo, concéntrico con respecto a la dilatación
proximal y de escasa longitud. La altura de una obstrucción
frecuentemente ayuda a determinar su etiología.16,21
Ecoendoscopía:
Página
16
La utilización de la ecografía transendoscópica ha permitido mejorar
el estudio de la patología en el colédoco distal y evaluar en caso de
tumores su invasión, siendo este un buen procedimiento para evaluar
su resecabilidad.
En esta era de reducción de costos, debemos evaluar por completo
el papel de esta técnica en el manejo global del paciente con ictericia
obstructiva. 16
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Síntesis de la evidencia y recomendaciones
A continuación se presenta la síntesis de la evidencia contenida en las
GPC y RS seleccionadas para el proceso de adaptación que responde
las PC Nº 1, 3, 4 y 5 así como las Recomendaciones correspondientes
a cada una de las preguntas.
Diagnóstico
Pregunta clínica Nº 1:
¿Ante un paciente con IO cual es el estudio diagnostico por
imagen inicial?
Síntesis de la Evidencia:
La ecografía de abdomen hepatobiliopancreática se deberá realizar de
rutina en los pacientes con cuadro de ictericia obstructiva, pudiendo
diferenciar si la causa es de origen alta o baja, siendo el límite por
arriba del colédoco supra duodenal. Este estudio es fundamental para
el algoritmo diagnostico. Es un estudio económico con buenos índices
de sensibilidad y especificidad para el primer estudio diagnóstico.
Bibliografía: 1,2,3,4,13,16,18,21
Evidencia 1++
Grado
A
Recomendación
Ante un cuadro de ictericia con manifestación clínica y
laboratorio compatible con obstrucción, el primer método
por
imagen
deberá
ser
una
ecografía
hepatobiliopancreática.
¿En qué paciente con IO se debe realizar TAC multicorte?
Página
Pregunta clínica Nº 2:
17
Diagnóstico:
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Síntesis de la Evidencia:
La TAC helicoidal (simple o multicorte) tiene alta sensibilidad para
la detención del cánceres bliopancreático, obteniendo imágenes
después de la inyección rápida de material yodado (140-150ml a 4-5ml
por segundo) Esta técnica es apropiada para aquellos tumores
pancreáticos isointensos con relación al parénquima el tumor
relativamente hipovascular es mejor detectado durante la fase
parenquimatosa pancreática, aproximadamente 35-50sec después del
principio de inyección del medio de contraste
En relación a las metástasis del hígado se realzan más durante la
fase venosa portal aproximadamente 60-70 segundos después el
principio de la inyección del medio de contraste.
El uso del agua como contraste oral el agente ha demostrado ser
útil para la detección de los tumores hipervasculares de células del
islote que se sitúan en la pared duodenal, logrando un buen contraste
entre tumor y el lumen del duodeno.
Se realizan cortes de 2,5 a 3mm durante la fase pancreática y
durante el la fase portal venosa, con cortes de 5.0mm a nivel hepático
y para cada fase se reconstruye a la mitad de ese grosor.
La angiografía-TAC con multicanal tiene valores de sensibilidad y
especificidad mayores que generaciones previas de tomógrafos.
Presentando series más bajas de falsos negativos para la
estatificación de pacientes en situaciones fronterizas con respecto a la
resecabilidad.
Evalúa satisfactoriamente la enfermedad distante (las metástasis
hepáticas, metástasis linfáticas a distancia y metástasis peritoneales)
Página
Es por eso que en pacientes con Ictericias obstructivas tumorales
tanto baja como alta caracterizada ya sea por ecografía previa por
colangiopancreatoresonancia magnética o incluso con Colangiografía
percutánea, deberá realizarse una TAC multicorte de la encrucijada
biliopancreática con correcta evaluación del eje mesentérico, el
18
Invasión de órganos adyacentes con excepción del duodeno y
también la invasión vascular. Las linfadenopatías se consideran
metastáticos si el diámetro axial era >1cm.
Guía de manejo de ictericia obstructiva
pedículo portal, metástasis hepáticas, linfoganglionares regionales y
peri aórticas
Bibliografía:1,2,3,4,13,16,17,18,21,30
Evidencia 1++
Grado
Recomendación
A
En pacientes con cuadro clínico laboratorio y ecografía
sugestiva de patología neoplásica se deberá realizar TAC
Dinámica con triple fase Arterial Venosa y
Parenquimatosa de la encrucijada biliopancreática.
Diagnóstico
Pregunta clínica Nº 3:
¿En qué con IO se debe realizar CPRM?
Síntesis de la Evidencia:
En aquellos casos en que la ictericia tiene parámetros bioquímicos
de colestasis obstructiva con clínica y antecedentes favorables la
Colangiopancreatografía por resonancia magnética tiene una alta
sensibilidad y especificidad para el correcto diagnostico del nivel de la
obstrucción y el diagnostico etiológico. Sensibilidad y especificidad
desde 70%–96%
Bibliografía: 3,4,19,9,8,10,11,13,16,17,18,19,21
Nivel de evidencia: 1++
En pacientes con parámetros clínicos y bioquímicos de
colestasis, sin evidencia de causa obstructiva biliar
evidente pero sospechada, con o sin vesícula biliar se
debería realizar colangiopancreatorresonancia, con el fin
de evaluar la anatomía de la vía biliar.
19
A
Recomendación
Página
Grado
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Diagnóstico
Pregunta clínica Nº 4:
¿En qué paciente con IO está indicado realizar CPRE?
Síntesis de la Evidencia:
ERCP es un procedimiento sobre todo terapéutico para el manejo
las enfermedades pancreático biliares, no tiene indicación previa a la
colecistectomía programada, es eficaz para el paliación de la
obstrucción biliar maligna. Los stents metálicos son el mejor recurso
para paliar la ictericia obstructiva en pacientes con ictericia obstructiva
irresecable con mas de seis meses de sobreviva que los stents
plásticos los cuales suelen tener mayor índice de obstrucción pasados
los cuatro meses de colocados.
No tiene indicación formal en el diagnostico de ictericias
obstructivas bajas, debido a la alta morbilidad y mortalidad. El empleo
de este método deberá ser utilizado como tratamiento temporizado en
pacientes con cuadros de hiperbilirrubinema mayor de 10 mg/dl, con
colangitis y con aquellos que presentan alteraciones en la función
hepática esto serviría como puente para mejora del estado metabólico
del paciente, completando posteriormente una correcta estatificación
con exámenes complementarios.
El fin es paliar la ictericia para una resolución definitiva ya sea un
stent metálico, definitivo o cirugía. En pacientes con buen estado
general y con bilirrubina menor de 10 mg/dl sin disfunción hepática y
sin colangitis estaría indicado realizar una correcta estatificación con
TAC y luego evaluar la cirugía paciente.
Bibliografía. 1,2,3,5,19,8,12,14,17,18,19,7,11,21,25, 27
Nivel de evidencia: 1+
En pacientes con patología obstructiva baja evidenciado
por otro método diagnostico sin importar la etiología, con
20
Recomendación
Página
Grado
Guía de manejo de ictericia obstructiva
A
signos clínicos y bioquímicos de colestasis (bilirrubina
mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con disfunción
hepática
tiene indicación formal de CPRE con fines
terapéuticos ya sea temporizador, paliativo o definitivo.
Diagnóstico
Pregunta clínica Nº 5:
¿En qué pacientes con IO está indicado realizar CPTH?
Síntesis de la Evidencia:
Grado
A
Recomendación
En pacientes con patología obstructiva alta evidenciado
por otro método diagnostico sin importar la causa
etiológica, con signos clínicos y bioquímicos de colestasis
(bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con
disfunción hepática tiene indicación de drenaje biliar
percutáneo con fines terapéuticos ya sea temporizador,
paliativo o definitivo
Evidencia: 1-
Página
Bibliografía: 1,2,3,4,7,9,11,12,,18,19,21, 27,28,32,33
21
El drenaje biliar de rutina tiene indicación en pacientes con cuadro
claro de ictericia obstructiva progresiva, colangitis, o con insuficiencia
hepática. En aquellos pacientes con diagnostico de ictericia obstructiva
alta vista por ecografía con algunos de estos factores de riesgo, al
realizar la punción de la vía biliar se contrasta la misma y se evidencia
el nivel de obstrucción y las características de la misma pudiendo
acercar el diagnostico definitivo, siempre se dejara un drenaje en la vía
biliar ofrecido solo a la vía biliar y en lo posible realizar la progresión
de la estenosis y el drenaje biliar interno externo ofrecido al duodeno.
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Clínica
Ecografía
Laboratorio Factores
Hepatobiliopancreática
bioquímicas de colestasis
Presunción diagnóstica
Presunción diagnostica
Patología maligna
patología benigna
Derivación a centro especializado
Interconsulta Cirujano
General
Vía Biliar dilatada
Vía Biliar no dilatada
CPRM
Página
22
Ictericia Obstructiva Neoplásica
Guía de manejo de ictericia obstructiva
Alta
Bilirrubina Total > de 10 mg/dl
Drenaje percutáneo
Transparietohepático
Bilirrubina Total < de 10 mg/dl
Colangioresonancia
Angioresonancia
Resonancia Magnética Nuclear
O
TAC multicorte y
colangioresonancia
Baja
Bilirrubina Total > de 10 mg/dl
CPRE fines descompresivo o
eventual cirugía
TAC Multicorte triple fase Arterial
Venosa Parenquimatosa de la
23
biliopancreática
Página
Bilirrubina Total < de 10 mg/dl
Guía de manejo de ictericia obstructiva
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