Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería INTRODUCCION

Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería
INTRODUCCION
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso
de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática. Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería,
compuesto de cinco pasos:
• Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización
de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y
actuaciones posteriores
• Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración
de Enfermería.
• Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como
para promocionar la Salud.
• Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
• Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos
establecidos
En este trabajo se evidencia la
DETERMINACIÓN DE OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Organizar el P.A.E. para facilitar una mejor atención directa y completa, impulsando, conservando, y
orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en base a los fundamentales
problemas y necesidades del usuario.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Selección, por docente, de paciente hospitalizado en Hospital San Juan de Dios de La Serena,
servicios de Medicina y Cirugía.
• En ultima visita realizada al establecimiento, selección de paciente varón en servicio de cirugía;
aplicación del P. A. E.
• Realizar una comunicación terapéutica enfermera − paciente
• Realizar valoración (observación − entrevista): basado en la recolección de datos de Gordon y examen
físico
• Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades
• Elaborar diagnósticos de enfermería reales, de alto riesgo, y posibles, así como también para los
problemas interdependientes
• Elaborar objetivos a realizar por el cliente
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• Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería
DESCRIPCIÓN PATOLÓGICA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA: Síndrome clínico y bioquímico que se produce cuando esta deteriorado el
flujo biliar por obstrucción mecánica de las ramas biliares o bien a alteración funcional de la excreción
hepática de bilirrubina. (Colestasis)
Fisiopatología: La colestasis refleja una insuficiencia secretora biliar. Los efectos fisiopatológicos reflejan la
acumulación de constituyentes biliares hacia la circulación sistémica, además de la insuficiencia de su paso al
intestino para ser excretados. La retención de bilirrubina produce hiperbilirrubinemia mixta con rebosamiento
de pigmento conjugado en la orina (coluria); generalmente las heces son pálidas (acolia), por que llega menos
bilirrubina al intestino. Dado que las sales biliares son indispensables para la absorción de grasa y vitamina K,
la disminución de las excreción biliar puede producir hipoprotrombinemia
Etiología: Las alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina pueden deberse a cuatro mecanismos: 1)
sobreproducción, 2) captación hepática reducida, 3) conjugación hepática reducida, 4) excreción de las
bilirrubina en la bilis, debido bien a disfunción intrahepática o bien a la obstrucción mecánica extrahepática.
La ictericia se puede clasificar también en función de los mecanismos patogénicos o las enfermedades que
conducen a la elevación de la bilirrubina. Así, con frecuencia se usan términos como ictericia hemolítica,
ictericia hepatocelular e ictericia obstructiva o colestásica.
Síntomas y signos: Ictericia, coluria (orina oscura), acolia (heces pálidas) y prurito generalizado, dolor
abdominal, los síntomas sistémicos (p. ej., anorexia, vómitos, fiebre).
Diagnóstico: Es importante realizar una historia clínica y una exploración física detalladas. Las pruebas de
laboratorio; La anomalía mas típica es un nivel sérico desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina; esto
es una consecuencia primaria del aumento de la síntesis, más que del deterioro de la excreción, pero no ayuda
a aclarar la causa. Los niveles de bilirrubina sérica reflejan análogamente la gravedad de la obstrucción, pero
no su causa, y el fraccionamiento de la bilirrubina no ayuda a distinguir un trastorno intrahepático de uno
extrahepático. Los niveles de aminotransferasas dependen en gran parte de la causa subyacente, pero solo
suelen estar elevadas moderadamente. Las elevaciones notables indican un proceso hepatocelular, pero se
producen a veces en la colestasis extrahepática, especialmente si hay obstrucción aguda causada por un
calculo en el colédoco. Los niveles altos de amilasa sérica indican generalmente una obstrucción hepática.
Una mejoría del tiempo de protombina tras la administración de vitamina K sugiere bloqueo extrahepático,
pero también responden los trastornos hepatocelulares.
Tratamiento: La obstrucción biliar extrahepática suele requerir una intervención: cirugía, extracción
endoscópica de cálculos ductales o inserción de endoprótesis (stents) y catéteres de drenaje en casos de
estenosis (con frecuencia malignas) o de áreas parcialmente obstruidas. En pacientes con cálculos del
colédoco, la papilotomia endoscópica con extracción del cálculo.
APLICACIÓN PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• VALORACION:
• VALORACION BASADO EN RECOLECCION DE DATOS DE GORDON.
• Antecedentes Personales
♦ Nombre: Rosendo Páez Páez.
♦ Edad: 77 años.
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♦ Dirección: La Parrita, Canela (provincia del Choapa).
♦ Estado Civil: Soltero (viudo).
♦ Nº de Hijos: 8
♦ Fecha de Valoración: 29/07/2005
♦ Previsión: FONASA.
♦ Fecha de Ingreso: 18/07/2005
♦ Urgencia: Traslado desde la comuna de Illapel, en ambulancia.
♦ Antecedentes mórbidos: HTA, Diabetes tipo II, Catarata ojo izq. (intervenida)
♦ Control de Enfermedades Crónicas: HTA, Diabetes tipo II
♦ Antecedentes Quirúrgicos: Catarata ojo izquierdo en febrero del 2005
♦ Diagnóstico Médico de Ingreso: Ictericia Obstructiva.
♦ Nivel Educacional: Educación Básica.
• Antecedentes de la Vivienda
No dispone de luz eléctrica, utiliza vela. La disposición de excretas es fuera del hogar y utilizan pozo negro.
No disponen de agua potable, utiliza pique para la extracción de agua desde napas subterráneas para consumo
doméstico (refiere que ésta es previamente hervida antes de su utilización). En la vivienda del usuario hay
presencia de animales domésticos (perros y gatos; Refiere vivir a campo abierto, y dedicarse a la crianza de
ganado caprino), de roedores (a campo abierto), de vectores (dentro y fuera del hogar; moscas, cucarachas y
vinchucas). La vivienda es de material ligero (madera) y de adobe (barro, paja y agua).
• Patrón de Mantenimiento − Percepción de la Salud
Usuario comenta que no consume tabaco (lo dejo hace más de 20 años; año 1983 aproximadamente), bebidas
alcohólicas, ni drogas. No sabe si es alérgico a algún medicamento y refiere no ser alérgico a algún alimento.
• Patrón de Actividad − Ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente 1 = Aparato Auxiliar 2 = Ayuda de Otros
3 = Ayuda de otros equipos 4 = Dependiente/Incapaz
Comer / Beber
Baño
Vestirse / Arreglarse
Evacuar
Movilidad en Cama
Traslados
Caminar
Subir Escaleras
Orinar
0
X
1
2
3
4
X
X
X
X
X
X
X
X
Observación: paciente con mediano grado de independencia, todo lo que se refiera a traslados que sean
caminando, como por ejemplo ir al baño, debe hacerlo con la ayuda de otras personas. Se encuentra gran parte
del día acostado, generalmente en decúbito supino y solo para comer se sienta, o se semisienta; refiere que
solo se levanta para defecar, ya que tiene estable un deposito para la orina (pato) a su lado.
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• Patrón Nutricional / Metabólico
Usuario se alimenta de forma oral. El régimen alimentario durante la hospitalización se basa principalmente
en el consumo alto de carbohidratos en las comidas. Los carbohidratos deben ser la mayor fuente de calorías
en esta dieta. Consumo moderado de grasas (prescrito por el médico). El incremento recomendado de grasas y
carbohidratos ayuda a preservar las proteínas en el organismo y prevenir su descomposición excesiva. Las
personas con daño hepático severo deben tener una estricta restricción de las proteínas y limitarse a cantidades
mínimas de aminoácidos esenciales (los que se obtienen a través de suplementos nutricionales especiales).
Uso de suplementos vitamínicos recomendados por un médico, en especial el complejo B. Refiere no tener
conocimientos dietéticos. El apetito del cliente ha ido en aumento desde que ingreso al hospital, así como
también han disminuido las nauseas; el vómito ya casi por completo ha desaparecido y no ha presentado
disminución de sentido del gusto. Paciente refiere que el no ha notado variación en el valor de su peso, aunque
reconoce que no le ha tomado mucha importancia, por lo que prefiere decir que no lo sabe. No presenta
ningún trastorno de la deglución y cuenta que su dieta se compone tanto de alimentos sólidos como de
líquidos.
• Patrón de Eliminación
En cuanto a los hábitos de evacuación en cliente refiere que la frecuencia es de una vez al día, con
consistencia normal sin estreñimiento ni diarrea y tampoco sufre de incontinencia, no presenta ostomía. Según
hábitos urinarios, la frecuencia va de 4 a 5 veces al día y que tiene como principal característica una orina
muy oscura (coluria), no presenta disuria ni hematuria, así como tampoco retención ni incontinencia, presenta
nicturia ya que debe orinar de 3 a 4 veces en las noches. No utiliza ningún tipo de aparatos auxiliares (sonda,
intermitente−permanente, recolector o pañales)
Observación: usuario presenta micción excesiva, con nicturia importante y evidente poliuria (evidenciada y
ampliada en revisión de documentos −balance hídrico− en ficha clínica); además presenta coluria, no solo
manifestada por el paciente, si no que tuve la oportunidad de observar el grado de oscurecimiento de su orina,
que era demasiado evidente.
• Patrón de Sueño / Descanso
En cuanto a los hábitos el usuario menciona que duerme alrededor de 4 horas por las noches, que no duerme
siesta y que la calidad de su sueño es con problemas; además se despierta temprano y sufre de insomnio, a
veces tiene pesadillas.
Observación (situación actual): paciente despierto pero con cierto grado de somnolencia, se nota algo
cansado, además está ojeroso y desganado.
• Patrón Cognitivo / Perceptual
AUDICION: usuario sufre de hipoacusia bilateral con un mayor grado en oído izquierdo, no utiliza audífono;
no presenta zumbidos y no tiene sordera total ni sufre de vértigo.
VISION: refiere tener visión un tanto borrosa, no presenta diplopía ni ceguera; su vision esta corregida y
utiliza lentes para leer; catarata ojo izquierdo (intervenida), sin glaucoma.
LENGUAJE: paciente con lenguaje poco claro, fonación defectuosa por problemas de dentadura.
Observación: Paciente refiere tener dolor crónico en oído izquierdo, con puntuación 5 en escala de EVA;
según descripción del dolor, es como un zapateo constante y siente como apretones; la connotación de crónico
que recibe este dolor se evidencia por que el usuario manifiesta que el dolor suele disminuir pero nunca
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desaparece por completo, donde también encontramos fuertes episodios dolorosos que, según él, son
insoportables. No hay ningún control sobre este dolor, y no utiliza fármacos para calmarlo, solo toma aguas de
hierbas en episodios fuertes.
• Patrón de Adaptación / Estrés
El usuario se siente muy preocupado por su casa ya que refiere que no le gusta dejar tanto tiempo sola a su
hija, además tiene ganado caprino, el cual utilizan como principal fuente de ingreso monetario en el hogar.
Esta ansioso por no saber que va a suceder con el con respecto a la hospitalización y a su proceso patológico
actual. Su estado emocional se ve evidentemente alterado, incluso con episodios de alto nerviosismo, los
cuales refiere le dan sin razón preponderante. En lo que a eventos estresantes se refiere, no recuerda tener
problemas, pérdidas o cambios importantes en el último año.
• Patrón de Sexualidad
Cliente no se realiza autoexamen testicular mensual, es más, refiere no conocerlo y no reconoce en él algún
tipo de disfunción sexual ligada a su proceso patológico.
• Patrón de Rol / Relaciones
Su actividad principal hasta hace 2 años era la minería, era pirquinero; desde entonces se ha dedicado a
trabajar como pastor de ganado caprino (propio) y a la agricultura; dicha situación laboral es no−estable, y es
él junto a su hija, quienes aportan económicamente al hogar (su hija trabaja con el en la crianza y pastoreo de
su ganado), y la renta aproximada mensual es de unos $50.000 pesos.− Su sistema de apoyo se encuentra
principalmente en quienes viven con él (su hija y una ahijada con trastornos del lenguaje la cual, refiere, ha
criado desde pequeña), luego están sus vecinos, con los cuales también comparte y se apoyan entre si.
Menciona no tener actividades recreativas.
GENOGRAMA FAMILIAR
OBSERVACIONES paciente refiere ser el cuarto hijo nacido en su familia, sus padres no eran casados solo
había relación de unión; comenta no saber porque no llevo el apellido de su padre. Cuatro de sus hermanos
están muertos (dos mujeres y dos hombres), el resto vive, pero dice no tener relación muy cercana con ellos.
Vive con su cuarta hija y una hija adoptiva, con las cuales tiene vínculos muy estrechos; con el resto de sus
hijos la relación la definió como normal. Además señaló que no podía entregar información sobre los padres
de su esposa, ya que no sabía nada de ellos, ni tampoco sabía si ellos habrían tenido más hijos, a parte de su
esposa; ella falleció hace 6 años a los 81 años.
• Patrón de Valores y Creencias
Usuario de religión católica, sin restricciones religiosas y que refiere que le gustaría recibir visita de sacerdote
o religiosa.
• VALORACION FISICA
• Aspectos Generales
♦ Nombre: ROSENDO PÁEZ PÁEZ.
♦ Edad: 77 años
♦ Sexo: Masculino
♦ Peso: 88 kilos
♦ Talla: 170 cm.
♦ Estado Nutritivo: IMC 30.44 / Obesidad tipo I
♦ P.A.: 122 / 78 mm Hg Pulso: 72 x´ F.R.: 22 x´ Tº Ax.: 36,7 ºC
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♦ Constitución: Picnico
♦ Estado Mental: Alerta
♦ Posición en la cama: Decúbito supino
Observaciones: adulto mayor de 77 años con signos vitales normal, IMC 30.44; evidente
obesidad.
◊ Diagnóstico Médico Actual: ICTERICIA OBSTRUCTIVA
◊ Causa de Ingreso: Ictericia obstructiva − Colangitis
◊ Exámenes: Ex. de sangre−Ex. de orina − Perfil Hepático − Pruebas de Coagulación.
◊ Tratamiento: (Farmacológico), Heparina, Ranitidina, Ceftriaxona, Flagyl.
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