ANEXO PERSONAS JURIDICAS DDJJ SOBRE DATOS IDENTIFICATORIOS DE PROPIETARIOS CON PARTICIPACIÓN DEL 20% O SUPERIOR Lugar y fecha: ................................................................ de............................... de ........... Referencia: Solicitud de Suscripción Nº: ............................................... Contrato: …………………………………. Señores Plan Rombo S.A. De Ahorro para Fines Determinados Presente Quien suscribe ……………………………………………………………………………………………….en su carácter de (1)…………………………………………………declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad. A tal efecto se adjunta copia del registro de accionistas o estatuto social donde surgen los porcentajes de participación (1) Apoderado / Representante Legal / Autorizado Identificación del Propietario % de Participación: Apellido: Nombre: Calle: Número: Código Postal: Localidad: Teléfono: Nro: Fecha de Nacimiento: CUIT/CUIL/CDI / / Nacionalidad: Estado Civil: Teléfono2: Nro: País de Nacimiento: Sexo: Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Civil Nombre: Calle: Número: Código Postal: Piso: Localidad: Teléfono: Nro: CUIT/CUIL/CDI / Nacionalidad: / Dpto.: Provincia: Cargo: Fecha de Nacimiento: Unión Hecho % de Participación: Apellido: Estado Civil: M / F Correo Electrónico: Identificación del Propietario DNI/ LE /LC Dpto.: Provincia: Cargo: DNI/ LE /LC Piso: País de Nacimiento: Teléfono2: Nro: Sexo: M / F Correo Electrónico: Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Civil Unión Hecho Firma: ........................................................................................... Aclaración de Firma: …………………………………………… Hoja 1 de 2 ANEXO PERSONAS JURIDICAS DDJJ SOBRE DATOS IDENTIFICATORIOS DE PROPIETARIOS CON PARTICIPACIÓN DEL 20% O SUPERIOR Identificación del Propietario % de Participación: Apellido: Nombre: Calle: Número: Código Postal: Localidad: Teléfono: Nro: Fecha de Nacimiento: CUIT/CUIL/CDI / / Nacionalidad: Estado Civil: Teléfono2: Nro: País de Nacimiento: Sexo: Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Civil Unión Hecho % de Participación: Apellido: Nombre: Calle: Número: Código Postal: Piso: Localidad: Teléfono: Nro: Fecha de Nacimiento: CUIT/CUIL/CDI / / Nacionalidad: Teléfono2: Nro: País de Nacimiento: Sexo: Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Civil Unión Hecho % de Participación: Apellido: Nombre: Calle: Número: Código Postal: Piso: Localidad: Teléfono: Nro: Fecha de Nacimiento: CUIT/CUIL/CDI / Nacionalidad: / Dpto.: Provincia: Cargo: Estado Civil: M / F Correo Electrónico: Identificación del Propietario DNI/ LE /LC Dpto.: Provincia: Cargo: Estado Civil: M / F Correo Electrónico: Identificación del Propietario DNI/ LE /LC Dpto.: Provincia: Cargo: DNI/ LE /LC Piso: País de Nacimiento: Teléfono2: Nro: Sexo: M / F Correo Electrónico: Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Civil Unión Hecho Firma: .......................................................................................... Aclaración de Firma: …………………………………………… Hoja 2 de 2