Impreso de solicitud para entidades de iniciativa social Nombre y

Servei de Suport i Assessorament Especialitzat
Institut Municipal de Persones amb Discapacitat – Drets Socials
Impreso de solicitud para entidades de iniciativa social
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA TITULARES DE VEHÍCULOS PRIVADOS
ADAPTADOS PARA EL TRANSPORTE DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD SUJETOS
AL IVTM (IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS DE TRACCIÓN MECÁNICA). BARCELONA,
AÑO 2014 - 2015
Nombre y apellidos:
En representación de:
Dirección (calle, núm. piso y puerta):
Tel:
Fax:
Población:
DNI:
CP:
NIF (entidad):
Correo electrónico:
DECLARA SOBRE LA RESPONSABILITAT:
1. Que la entidad que representa es titular del vehículo adaptado para el
transporte de personas con discapacidad, de acuerdo con la normativa
vigente y la Certificación de la ITV que se adjunta:
Marca y modelo:
Potencia
fiscal:
1 de 3
Matrícula:
Fecha matriculación:
Servei de Suport i Assessorament Especialitzat
Institut Municipal de Persones amb Discapacitat – Drets Socials
2. Que el vehículo se utiliza para el transporte de las personas con
discapacidad los datos de las cuales figuran en la relación adjunta.
3. Que cumple y acepta todos los requisitos exigid a las bases, por la cual cosa
aporta la documentación que se detalla al dorso de esta hoja.
4. Que está al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias,
con la Seguridad Social y la Hacienda Municipal, en el sentido que se
encuentra al corriente de pago o que no está obligado a declarar.
La presentación de la presente declaración comporta la autorización al Ajuntament de
Barcelona para que pueda obtener la acreditación de estar al corriente del cumplimiento
de las obligaciones con la AEAT, la TGSS y la Hacienda Municipal a través de
certificados telemáticos. En el caso que el solicitante quiera denegar el consentimiento
de el acceso del Ajuntament de Barcelona, los solicitantes tendrán que presentar los
certificados correspondientes adjunto a esta declaración
AVISO LEGAL
De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, usted consiente expresamente a que el Ayuntamiento de Barcelona incorpore sus
datos personales al fichero SIAS del Ayuntamiento de Barcelona, con el fin de la gestión de las
competencias propias y delegadas de acuerdo con la Ley 12/2007 de 11 de octubre, de Servicios
Sociales. Sus datos sólo serán cedidos a Administraciones o Entes Públicos que lo requieran en
ejercicio de sus competencias.
También autoriza al Ayuntamiento de Barcelona a consultar con la Agencia Estatal de Administración
Tributaria y con la Secretaría de Inclusión Social y Promoción de la Autonomía Personal (SISPAP),
para comprobar el cumplimiento de las condiciones requeridas para acceder a los servicios en los que
proceda.
Pueden ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por
escrito al Registro General del Ayuntamiento: Pl. Sant Jaume, nº1, 08002 Barcelona, indicando
claramente en el asunto “Ejercicio de derecho LOPD”.
He leído el aviso legal y la acepto.
Fecha
Firma
2 de 3
Servei de Suport i Assessorament Especialitzat
Institut Municipal de Persones amb Discapacitat – Drets Socials
RELACIÓN DE PERSONAS PASAJERAS CON DISCAPACIDAD INSCRITAS A
LA ENTIDAD ________________________________________________________
Nombre y apellidos
DNI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Fecha
Firma
3 de 3
Grado disc.
(%)