HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA

Dr. Joaquín Berrueta
Curso de postgrados
8 de diciembre 2012
¿Cómo definimos a la hemorragia digestiva baja?
Clásica
Pérdida de sangre originada en
el tubo digestivo por debajo del
ángulo duodeno-yeyunal
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
Moderna
Pérdida de sangre originada
en el tubo digestivo desde la
válvula ileocecal al ano
HDM es aquella originada
Desde la papila hasta la
válvula ileocecal
Ell C, May A. Endoscopy 2006; 38: 73-75
¿Cómo se manifiesta la hemorragia digestiva?
Hemorragia digestiva alta: hematemesis, enterorragia, melenas
Hemorragia digestiva baja: enterorragia, melenas, rectorragia
Anemia ferropénica, PSI +
Con o sin repercusión, SFA, etc
Hemorragia digestiva de origen oscuro (5 %): hemorragia de origen
desconocido que persiste o recurre luego de VGC y VCC
(oculta/aparente)
Aguda/crónica
The role of endoscopy in the managment of obscure GI bleeding.
Gastrointest Endosc 2010;72:471-477
¿Hay tiempo para pensar y estudiar al paciente?
En una HDB crónica, oculta y bien tolerada: SI
Por ej: hombre 60 años con anemia ferropénica
TI tipo: aguda o crónica
TO tolerancia: bien o mal tolerada
SE severidad: leve, moderada o severa
PU pura o impura
CA carenciales
SA sangrados digestivos o cutáneo mucosos
RE repercusión
TTO
Gastroenterology Clinics of NorthAm 2000
¿Hay tiempo para pensar y estudiar al paciente?
Dg etiológico anemia ferropénica
Falta aporte
Trastorno absorción
Déficit transporte
Hiperconsumo (embarazadas)
Pérdidas (ginecológicas o digestivas altas, medias o bajas)
Gastroenterology Clinics of NorthAm 2000
HDB aguda
Es menos frecuente que la alta
Edad promedio 63 a 77 años
Mayor en hombres y aumenta con la edad
Incidencia de 20 c/100.000/año HDB severas
La mortalidad varia del 2 al 4%
La mayoría son autolimitados (80% ceden solas)
Gastroenterology Clinics of NorthAm 2000
¿Qué hacer en una HDB aguda?
¡ No es lo mismo que una HDB crónica !
Ideal unidades de sangrantes
Monitorear FC, PA, pulso
Saturómetro pulso y otorgar O2 de ser necesario
Suspender v/o
Colocación de SNG
Colocación de vía periférica para aporte y PC
¿Qué hacer en una HDB aguda?
Correcta anamnesis de ser posible de:
•Antecedentes
•Ingesta de AINES y anticoagulantes
•Patología vascular
•Cirugías
•Constipación previa
•Radiaciones
•Sangrados previos
•Estudios endoscópicos previos
¿Qué hacer en una HDB aguda?
Correcto examen físico valorando:
o
o
o
o
dolor abdominal
diarrea
fiebre
examen proctológico
Estimación de volemia perdida y adecuada reposición
PC básica de hemograma, crasis, función renal,
ionograma, glicemia, gasometría.
Clasificación ABO, Rh
Etiologías
Colopatía diverticular
Angiodisplasias
Patología anorectal benigna: hemorroides, fisuras
Colitis isquémica
Colitis o rectitis rádica
Neoplásicas
EII: CUC, Crohn
Dieulafoy
Infecciosas
Úlcera rectal solitaria
Post-polipectomías
Pólipos ulcerados
Úlceras por AINES
Várices rectales
Etiologías según la edad
Niños, adolescentes
Adultos
Ancianos
Meckel
Pólipos juveniles
EII
EII
Colitis infecciosa
Colitis infecciosa
Hemorroides, fisuras
Hemorroides, fisuras
Hemorroides, fisuras
CCR
CCR
Pólipos
Pólipos
Divertículos
Divertículos
Angiodisplasias
Angiodisplasias
Rádicas
Rádicas
Isquémicas
El CCR el la causa mas frecuente de pérdida sanguínea
digestiva (crónica)
Sangrado diverticular la principal causa de enterorragia
(30-50%) seguido por las angiodisplasias (20-30%) que
puede superar al diverticular luego de los 65 años
Determinar el sitio de sangrado
Con enterorragia una VGC está indicada
VCC es la principal herramienta para evaluar una HDB
La VCC localiza el sangrado, identifica si está en curso y
puede tratarla
La capacidad diagnóstica es muy variable (50 – 90%)
La preparación previa del colon es controvertida
Pros and cons of colonoscopy in management of
acute lower gastrointestinal bleeding
World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11): 1185-1190
Determinar el sitio de sangrado
Management of lower GI tract bleeding. J. Barnert and H. Messmann
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 2, pp. 295–312, 2008
Determinar el sitio de sangrado
Dificultades para una VCC en una HDB aguda:
o disponibilidad de VCC fuera de hs o fin de semana
o preparar el colon (¿efecto catártico de la sangre?)
o gran superficie del colon para localizar un sitio de sangrado
Determinar el sitio de sangrado
Angiografia
•Necesita sangrado mayor a 0,5 ml/min
•No requiere preparación colónica
•Hasta un 80% el sangrado diverticular y casi el 100 % del sangrado por
angiodisplasias viene de la arteria mesentérica
superior.
•Si no se ubica sangrado se cateteriza la inferior
Determinar el sitio de sangrado
•Los resultados son muy variables entre 15 y 72%
(depende del tiempo de sangrado, experiencia, etc).
•Puede utilizarse vasopresina vía catéter y repetir angiografía para ver
detención.
•Riesgo de 20% de isquemia colónica
Determinar el sitio de sangrado
•Angio TAC helicoidal
•Método no invasivo de valoración del flujo del árbol arterial
•Requiere mayor cantidad de contraste
•Permite visulizar desde múltiples ángulos
•con reconstrucción tridimensional
Determinar el sitio de sangrado
•Centellografía con eritrocitos marcados con Tc 99
•Requiere un flujo menor (hasta 0,1 ml/min)
•No invasivo
•Mayor sensibilidad
•No permite terapéutica
•Falsos positivos
•Indicación para el divertículo de Meckel: remanente del conducto
vitelino en los 100 cms finales del íleon con mucosa gástrica secretora
Determinar el sitio de sangrado
Colon por enema:
•no tiene utilidad
•detención del sangrado?
•dificultad en VCC posterior
Cirugía: en casos de inestabilidad hemodinámica y
persistencia de sangrado pese a reanimación e intento
de otras técnicas
Determinar el sitio de sangrado
Cirugía:
En casos de inestabilidad hemodinámica y/o persistencia de
sangrado pese a reanimación e intento de otras técnicas
Necesidad de más de 4 volúmenes
Colopatía diverticular
Los divertículos se forman en sitios de penetración de
arterias nutricias en puntos débiles de la pared
Principal causa de enterorragia (30-50%)
Enterorragia indolora con o sin coágulos
El sangrado se produce en 15% de las colopatías
diverticulares y es masiva en un tercio de ellas
Mayoría son ancianos
Mayoría cede espontáneamente (75%)
Colopatía diverticular
El recto raro afecta
•Sigmoides afectado en más del 90%
•Colon descendente afectado en casi 50%
•Colon transverso en menos del 25%
•Colon ascendente en 10%, sin embargo presenta
hemorragía entre el 50 y 90 % de las veces.
Tratamientos hemostáticos en endoscopía digestiva
A) Métodos de inyección
Suero fisiológico, Adrenalina,
Esclerosantes (polidocanol al 1%, OH absoluto 98%)
Cianocrilato
B) Métodos de electrocoagulación
Contacto: sondas de electrocoagulación
No contacto: coagulación con argón plasma
C) Métodos mecánicos
Ligadura con bandas, Clips metálicos,
Endoloops o lazos hemostáticos
Angiodisplasias
Vasos submucosos dilatados entre 0,1 y 1 mm
Aumentan con la edad
Únicos o múltiples
Se asocian a enfermedades como
estenosis aórticas, enf V W e IRC
Mayoria en ciego y colon ascendente
Sangrado venoso
Se manifiestan como anemia ferropénica, PSI+
Menos frecuente como sangrados autolimitados, indoloros
(melenas o enterorragias).
Tto con coagulación, inyección de esclerosantes o gas argón
Angiodisplasias
Colitis isquémica
Pacientes ancianos, con cargados antecedentes cardiovasculares
Causas no oclusivas (hipotensión, falla cardíaca, arritmias, shock),
oclusivas (cirugía de aorta, trombosis, embolias, drogas)
Áreas del colon susceptibles
Dolor y distensión abdominal, diarrea,
entero o rectorragia
En algunos casos leucocitosis, acidosis
metabólica, elevación de la urea y VES
Rx simple abdomen muestra distensión
del delgado por íleo y del colon.
COLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca.
Colitis isquémica
Rx simple de abdomen:
•Signo de la impresión dactilar
•Engrosamiento pared
•Estrechamiento de la luz
•Pérdida de haustración
COLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca.
Colitis isquémica
VCC: puede malinterpretarse como una colitis infecciosa o
Inflamatoria. Puede llegar a estar contraindicada.
Fase aguda (2-3 días): cambio coloración de la mucosa a violeta
oscuro, ulceraciones, seudopólipos (edema)
Fase subaguda: signo del ojo de conejo
Fase crónica: estenosis (dg dif CCR)
AP: edema y focos de hemorragia,
Infiltrado linfoplasmocitario, macrófagos
Cargados de hemosiderina, fibrosis de la
muscular
COLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca.
Colitis isquémica
COLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca.
Colitis rádica
También llamada colitis actínica, post radioterapia
Aguda: en las primeras 6 semanas de tto, diarrea y dolor abdominal
Crónica: entre 6 meses a varios años después.
Diarrea, tenesmo, rectorragia, estenosis, fístulas
Tratamiento:
enemas de Sucralfato o esteroides
mesalazina
metronidazol v/o
argón plasma
opción quirúrgica si no responden
SURS
Baja incidencia
Proceso crónico benigno
Leve predominio en mujeres
Entre 20 y 40 años
Relacionada con trastornos de la defecación, anismo,
intususcepción rectal, isquemia
Las lesiones no siempre son solitarias (hasta 30% múltiples) ni
siempre ulceradas, inclusive pueden ser elevadas y más altas
hasta sigomides.
“Enfermedad de las tres mentiras”: síndrome de la úlcera rectal solitaria
L. Crespo Pérez, V. Moreira Vicente, C. Redondo Verge1, A. López San Román y J. M.
Milicua Salamero
SURS
La respuesta al tratamiento es variable
Incremento de fibra dietética
Los esteroides tópicos y los aminosalicilatos no resultan útiles.
El “biofeedback” (normalizar la coordinación de los músculos
del suelo pélvico durante la defecación)
Quirúrigico: pacientes no responden
“Enfermedad de las tres mentiras”: síndrome de la úlcera rectal solitaria
L. Crespo Pérez, V. Moreira Vicente, C. Redondo Verge1, A. López San Román y J. M.
Milicua Salamero
Otras causas
En resumen …
Recordar nueva terminología HDA, HDM, HDB
Tener presente las formas de presentación
• aguda/crónica
• origen conocido/oscuro
• aparente/oculto
Recordar reanimación adecuada en HDB aguda
Tener presente etiologías frecuentes y también las diferenciales
Pensar el mejor momento para un estudio y cuál… que lo mejor
no sea enemigo de lo bueno
Recordar las opciones de inyectoterapia, coagulación y métodos
mecánicos de hemostasis endoscópicos adecuados a cada
patología y el momento adecuado de realizarlas