Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 22/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTUALIZACIÓN Infecciones por Listeria B. Sánchez Artolaa y E. Palencia Herrejónb a Servicio de Medicina Interna. Hospital Infanta Leonor. Madrid. España. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Infanta Leonor. Madrid. España. b Introducción Listeria monocytogenes es una bacteria grampositiva anaerobia facultativa, intracelular, que puede causar infecciones invasivas muy graves en el hombre y los animales y sobrevivir sin dificultad en medios inanimados, adaptándose rápida y eficazmente a cambios extremos en las condiciones ambientales1, lo que explica su gran capacidad para la transmisión. Otras especies de Listeria (como L. ivanovii y L. seeligeri) sólo se aíslan en muestras clínicas de forma extraordinaria. La gran mayoría de las infecciones por L. monocytogenes se debe a los serotipos 1a, 1b y 4b, siendo éste último el aislado en numerosos brotes. Epidemiología Es un microorganismo de distribución universal, relativamente resistente a la refrigeración, la sequedad y el calor extremo, también tolera el pH de 3,6 a 9,5 y altas concentraciones de cloruro sódico2. Los principales reservorios son el suelo, el forraje, el agua, los silos y el tracto gastrointestinal de aves, peces y mamíferos incluyendo el hombre. La infección se adquiere generalmente mediante la ingesta de alimentos contaminados, aunque no siempre puede identificarse la fuente3. La mayoría de los casos se asocian a la ingestión de carne, pescado y vegetales crudos y lácteos no pasteurizados; también se han descrito brotes con distintas preparaciones de quesos, embutidos, patés, helados y, en general, productos refrigerados, sin requerimientos de cocción o calentamiento previo al consumo. Los recién nacidos habitualmente adquieren la infección por vía vertical, a través de la placenta o del canal del parto infectado. Puede haber brotes nosocomiales en unidades neonatales4 o relacionados con alimentos5. Hay casos esporádicos ligados a la atención veterinaria a animales infectados. Listeria afecta en mayor medida a los extremos de edad de la vida, embarazadas y personas con algún tipo de inmunodepresión, fundamentalmente celular, o enfermedad debi- PUNTOS CLAVE Epidemiología. Afecta a inmunodeprimidos, pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, mayores de 60 años, embarazadas y neonatos. Es frecuente en pacientes cirróticos, sobre todo en nuestro país. Continúa causando una elevada morbilidad y una preocupante mortalidad. No obstante, afecta a inmunocompetentes con una frecuencia no desdeñable. Clínica. Es una gran imitadora. Puede causar infecciones aparentemente banales en embarazadas que tendrán una importante repercusión clínica en el feto o en el neonato. En la infección del sistema nervioso central, los síntomas y signos a veces son insidiosos. Es importante mantener un alto grado de sospecha clínica. Diagnóstico. El diagnóstico clínico es difícil. Debe investigarse ante la presencia de factores de riesgo típicos. La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo es poco sensible y específica. Tratamiento. Las dificultades de tratamiento no derivan de mecanismos de resistencia adquirida sino de las propias características de la bacteria (persistencia y tolerancia) y de los enfermos (inmunodeprimidos o debilitados). Cotrimoxazol y meropenem probablemente sean superiores a la combinación estándar de ampicilina con gentamicina. No se pueden establecer las mejores pautas, dosis y duración de forma incuestionable por la ausencia de estudios comparativos. Requiere terapia muy prolongada. litante, como neoplasias hematológicas, trasplantados, tratados con corticoides o antagonistas del factor de necrosis tumoral, cirrosis hepática (sobre todo enólica), enfermedades por depósito de hierro (hemocromatosis), insuficiencia renal avanzada, diabetes mellitus y enfermedades autoinmunes. La frecuencia menor de lo esperado de infección en pacientes con sida probablemente está en relación con la profilaxis de Pneumocystis jirovecii con cotrimoxazol. En realidad, suele considerársele un patógeno oportunista. En el resto de la población las infecciones invasivas son infrecuentes, aunque en algunas series la proporción de pacientes con meningitis sin factores de riesgo ha sido superior al 30%6. Se han producido formas invasivas tras la realización de colonoscopias y siguiendo a diarreas invasivas por enteropatógenos. 3368 Medicine. 2010;10(50):3368-72 05 ACT50 (3368-372).indd 3368 1/3/10 13:56:26 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 22/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Infecciones por Listeria TABLA 1 Datos epidemiológicos de la listeriosis en Navarra de 1995 a 2005 Casos Incidencia anual media Mortalidad (%) 0,65/100.000 21 (52,5%) 40 (0,18/100.000 a 1,18/100.000) Modificada de: Garrido V, et al8. La incidencia de la enfermedad es normalmente baja, 0,3 casos por 100.000 habitantes en Europa, habiendo aumentado desde 2002, probablemente por la mejora en los sistemas algunas formas de la enfermedad como la meningitis (2030%). De hecho, es una de las principales causas de muerte (28% del total de la mortalidad) por toxiinfección alimentaria7. Casi todos los casos declarados son comunitarios; la amplitud del periodo de incubación puede inducir a un error de clasificación etiquetando la enfermedad como nosocomial. No disponemos de datos globales españoles, ya que entre otros motivos no es una enfermedad de declaración obligatoria, aunque contamos con diversas series de casos y con los datos de un estudio de vigilancia realizado en Navarra y publicado en 20088 (tabla 1). Patogenia L. monocytogenes puede sobrevivir en el entorno gástrico, colonizar el intestino y cruzar la barrera intestinal, la hemato-encefálica y la materno-fetal. Ha desarrollado mecanismos sofisticados que le permiten invadir y sobrevivir en una amplia variedad de células, incluso en las que normalmente no son fagocíticas, como células epiteliales y endoteliales y hepatocitos9,10. Entre los factores de virulencia de Listeria se encuentran: las proteínas de superficie internalinas (InA, InB) que favorecen la invasión celular por un mecanismo tipo zipper, en el que la bacteria se hunde progresivamente en la superficie celular; la listeriolisina O y fosfolipasas que permiten lisar y escapar de las vacuolas fagocitarias una vez internalizada en la célula; la proteína polimerizadora de actina, ActA necesaria para la motilidad en el citoplasma celular e intercelular; y transportadores de hexosa fosfato que le permiten utilizar azúcares en el citosol celular durante su replicación intracitoplasmática11. Parece que el proceso inicial que Listeria utiliza para regular la expresión de los productos de sus genes de virulencia es el control transcripcional del gen prfA. La exposición de la bacteria a determinadas condiciones de estrés (por ejemplo al pH gástrico o la baja concentración de iones y carbohidratos en el interior de las vacuolas fagocíticas) desencadena la expresión de dichos productos12,13. España no es obligatoria su declaración. En los últimos años ha ganado notoriedad por ocasionar brotes de toxiinfección alimentaria de cierta importancia en todo el mundo. El inóculo necesario para causar enfermedad varía notablemente dependiendo de la cepa y de la situación del huésped, aunque las personas inmunocompetentes suelen necesitarlo más alto. Aproximadamente 24 horas (rango entre 6 y 240 horas) después de la ingesta del alimento contaminado los pacientes o bien se convierten en portadores asintomáticos o sufren deposiciones acuosas, náuseas, vómitos, cefalea, artromialgias y fiebre, síntomas que suelen limitarse en dos días, salvo que padezcan algún tipo de inmunodepresión. Listeriosis invasora Enfermedad gestacional y neonatal En las gestantes que experimentan un inmunocompromiso relativo fisiológico y en las que generalmente no se detectan otros factores de riesgo conocidos para sufrir listeriosis, la forma más frecuente de presentación es la fiebre sin foco aparente y con pocos síntomas acompañantes. La mayoría experimentan –entre 2 y 6 semanas después de la infección– una bacteriemia que suele cursar con un síndrome pseudogripal leve, con fiebre, escalofríos, artromialgias, lumbalgia, tos, cefalea, mareo o síntomas gastrointestinales (cualquier combinación o uno sólo de estos síntomas y signos). Suele resolverse espontáneamente salvo que ocasione amnionitis. La meningitis es muy rara. La gravedad de la listeriosis materna radica en que –sobre todo en el tercer trimestre y más aún si el embarazo es múltiple– suele seguirse de: aborto, muerte fetal intraútero, mayor tasa de cesáreas, prematuridad, sepsis y muerte neonatal. Es fundamental realizar hemocultivos a toda mujer embarazada con fiebre, aunque la semiología parezca banal. Los neonatos pueden adquirir la infección intraútero o intraparto y sufrir sepsis, microabscesos y granulomas diseminados (granulomatosis infantoséptica), infección respiratoria o meningitis, que se detectan en el nacimiento o entre días y semanas después, y que conllevan una mortalidad y una morbilidad importantes, siendo frecuente la hidrocefalia persistente en el caso de la meningitis. La prematuridad es el principal factor de riesgo. La listeriosis pediátrica, no perinatal, es infrecuente y suele tener mejor pronóstico. Listeriosis gastrointestinal no invasiva Bacteriemia En algunas series, la forma clínica más frecuente en inmunodeprimidos es la bacteriemia sin foco identificable, que cursa con fiebre, deterioro rápido y a menudo fulminante14. El hecho de que sea más frecuente que la meningitis quizá se explique por la rápida intervención terapéutica empírica en estos pacientes ante la detección de fiebre, y con ello la limitación de la difusión del microorganismo. Es la forma clínica más habitual. Aparentemente es una causa infrecuente (< 1% de los casos) de diarrea febril esporádica. No obstante, desconocemos la incidencia real, ya que en Infección del sistema nervioso central Los pacientes pueden tener meningitis, meningoencefalitis o cerebritis. La afectación cerebral es caprichosa, supra o infra- Formas clínicas Medicine. 2010;10(50):3368-72 3369 05 ACT50 (3368-372).indd 3369 1/3/10 13:56:26 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 22/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfermedades infecciosas (II) tentorial, difusa o localizada formando abscesos. La infección del sistema nervioso central, en general, es menos frecuente en las gestantes y los pacientes con tumores hematológicos o con trasplante de médula. La meningoencefalitis afecta a neonatos (periodo perinatal precoz), adultos mayores de 60 años e inmunodeprimidos, aunque un 30% de los pacientes no tienen factores subyacentes identificables. El espectro clínico oscila entre un cuadro sutil con fiebre y cambios cognitivos, hasta el curso fulminante y coma. El diagnóstico puede verse retardado, ya que más del 40% de los pacientes no tienen signos meníngeos en la presentación que suele ser más atípica e insidiosa que en otras meningitis bacterianas. En el líquido cefalorraquídeo puede haber predominio de polimorfonucleares o mononucleares en las formas subagudas. La glucorraquia es normal hasta en el 60% de las muestras. Puede complicarse con encefalitis, diagnosticándose alteraciones de pares craneales, temblor, ataxia, hemipejia, sordera o convulsiones. La expresión clínica y cefalorraquídea puede ser superponible a la encontrada en las encefalitis tuberculosas o fúngicas. Es muy característica, aunque no patognomónica y tampoco frecuente, la llamada romboencefalitis, llamada así por afectar de forma especial al tronco del encéfalo. Tras una primera fase caracterizada por fiebre, náuseas, vómitos y cefalea, los pacientes sufren parálisis de pares craneales, hemiparesia y afectación cerebelosa. Las alteraciones licuorales suelen ser discretas y el cultivo es positivo sólo en el 40% de los casos. Al contrario de otras formas, no suele afectar a inmunodeprimidos, y la mortalidad y la frecuencia de secuelas en los supervivientes son muy altas. La cerebritis se produce tras la implantación por vía hematógena, y a menudo no se acompaña de meningitis. La semiología es como en las otras entidades, polimorfa, apareciendo desde fiebre y cefalea a cuadro focal. Endocarditis Es una rara y grave complicación de la bacteriemia por Listeria; habiéndose descrito menos de 100 casos en todo el mundo con una mortalidad variable, previamente en torno al 50%, y que actualmente puede estar alrededor del 12%15. Con frecuencia genera disfunción valvular e insuficiencia cardiaca15; no obstante, muchos casos se resuelven exclusivamente con antibioticoterapia, incluso los que asientan sobre válvula protésica, sin precisar cirugía16. Peritonitis La mayoría de los casos de peritonitis bacteriana se han descrito en España17 y en pacientes con cirrosis avanzada, en los que la evolución suele ser rápidamente fatal. La razón para esta predilección geográfica no está clara, aunque se han propuesto factores dietéticos (consumo de vegetales crudos) y climáticos. También se han comunicado peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal. Otras formas Se ha relacionado con miocarditis18, pericarditis19, artritis20, osteomielitis21, infección de prótesis articular22, mielitis y abscesos espinales23, neumonía24, empiema25, endoftalmitis26, linfadenitis27, infección de aneurismas28, de fístula de diálisis29 e injertos30, absceso hepático, hepatitis difusa o granulomatosa31 y colecistisis32. Se han descrito casos de exantema papular o pustuloso en ocasiones acompañado de fiebre por inoculación directa, en el contexto de contacto con neonatos infectados o ganado enfermo y también en patólogos o veterinarios. También puede causar conjuntivitis, habiéndose descrito en trabajadores de granjas avícolas. Diagnóstico Las características celulares del líquido cefalorraquídeo son tan variables que no se puede definir un patrón. Las proteínas suelen estar moderadamente elevadas y hay normo o hipoglucorraquia. El diagnóstico definitivo requiere el aislamiento de L. monocytogenes en la sangre, el líquido cefalorraquídeo, líquido articular, la placenta u otros líquidos o tejidos habitualmente estériles. El coprocultivo no aporta la suficiente sensibilidad y especificidad. Los medios de cultivo habituales para aislar enteropatógenos no permiten el crecimiento de Listeria, y por otro lado hasta el 10% de la población porta el microorganismo de forma asintomática. Para realizar estudios de portadores, deben inocularse las heces en un medio de enriquecimiento selectivo. La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo tiene poca sensibilidad33 (positiva en un tercio de los pacientes con meningitis), por lo que un resultado negativo no debe dirigir el tratamiento empírico en un paciente con factores de riesgo. Además, puede existir confusión con estreptococos, enterococos, difteroides, Erysipelothrix rhusiopathiae y Haemophilus spp. El cultivo de líquido cefalorraquídeo también es poco sensible en la rombencefalitis, la cerebritis y el absceso. Los métodos de diagnóstico fenotípico y genotípico tienen un importante interés en estudios taxonómicos y epidemiológicos. La resonancia magnética con contraste puede ayudar a detectar lesiones cerebrales y descartar otras entidades con las que debe realizarse diagnóstico diferencial. Tratamiento El tratamiento inicial inadecuado de la meningitis por Listeria se asocia en algunos estudios a un aumento de la mortalidad, por lo que la pauta empírica en pacientes inmunodeprimidos y en adultos mayores de 60 años debe incluir cobertura frente a este microorganismo. En otras series la evolución ha sido independiente del tratamiento empleado, por lo que parece que el pronóstico está más en relación con la situación del enfermo34,35. La mayoría de los antibióticos, incluyendo las penicilinas, son bacteriostáticos frente a L. monocytogenes. Los aminoglucósidos, glucopéptidos y cotrimoxazol resultan bactericidas. Las cefalosporinas no son activas y es un dato prioritario a tener en cuenta en el cirrótico con peritonitis y en el tratamiento empírico de la meningitis. 3370 Medicine. 2010;10(50):3368-72 05 ACT50 (3368-372).indd 3370 1/3/10 13:56:27 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 22/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Infecciones por Listeria TABLA 2 Recomendaciones de tratamiento Infección Tratamiento Infecciones del sistema nervioso central Inmunodeprimidos Ampicilina 400 mg/kg/día, en 6 dosis + Neonatos Cotrimoxazol 20 mg/kg/día, en 4 dosis Formas graves o Gentamicina 5 a 7 mg/kg/día, en dosis única/3 dosis Endocarditis Ampicilina 400 mg/kg/día, en 6 dosis + Gentamicina 5 a 7 mg/kg/día, en dosis única/3 dosis Gestantes Ampicilina 400 mg/kg/día, en 6 dosis Este patógeno intracelular tiene una gran habilidad para eludir los mecanismos de defensa del huésped y lograr la persistencia. Por norma general, se utilizarán dosis elevadas durante tiempo prolongado, debiendo individualizar siempre la pauta en función del tipo de paciente y la evolución. La elección recomendada en las infecciones del sistema nervioso central es ampicilina asociada, al menos –y si la función renal lo permite– los primeros 10 días, a gentamicina, ya que a pesar de su pobre concentración en líquido cefalorraquídeo la combinación resulta sinérgica. Aunque esta potenciación es sólo extracelular y hay dudas hoy por hoy irresolubles sobre si dicha sinergia tiene trascendencia clínica. También hay sinergia con ampicilina y cotrimoxazol (éste último con mayor difusión hematoencefálica que la gentamicina), con eficacia al menos superponible y probablemente mayor36 así como menor riesgo de nefrotoxicidad. Otra posible combinación es cotrimoxazol más rifampicina, o cotrimoxazol aislado. Estas mismas pautas son las recomendadas en la endocarditis y otras formas graves, y en las infecciones en pacientes inmunodeprimidos o neonatos (tabla 2). En las mujeres embarazadas, ampicilina es la mejor opción. Como alternativa puede emplearse cotrimoxazol, salvo en el primer trimestre y en el último mes. En modelos animales de meningitis, moxifloxacino ha demostrado una eficacia superponible a ampicilina y gentamicina37, y lograr la erradicación rápidamente38, pero la falta de experiencia clínica limita su recomendación sistemática. Levofloxacino, meropenem y linezolid son también activos. En concreto meropenem, aunque también es bacteriostático, tiene una excelente actividad y podría utilizarse en monoterapia. La eficacia de vancomicina es irregular. Aunque algunos han preconizado el uso de claritromicina y doxiciclina en bacteriemias aisladas, no deberían emplearse nunca salvo que no puedan utilizarse otros antibióticos, porque son bacteriostáticos, su actividad intrínseca es pobre y se han descrito resistencias. Algunos antibióticos que carecen de actividad in vitro podrían ser eficaces in vivo, como parece ser el caso de la fosfomicina39. No existen ensayos clínicos al respecto, y es difícil que puedan ponerse en marcha, entre otras causas, por la baja incidencia de la enfermedad. La resistencia no parece ser un problema en el tratamiento de la listeriosis, aunque existen cepas resistentes a cotrimoxazol, tetraciclinas, carbapenémicos y gentamicina. La duración apropiada del tratamiento, como en la mayoría de las infecciones, no está definida. Se recomienda mantenerlo 3 semanas en las meningitis, entre 4 y 6 semanas en las endocarditis, más de 6 semanas en las rombencefalitis y abscesos cerebrales e incluso entre 3 y 6 meses en los pacientes inmunodeprimidos dada la frecuencia de recurrencia que se ha descrito en algunas series6. En los inmunodeprimidos con bacteriemia se recomiendan de 3 a 6 semanas. En el resto de los pacientes si son inmunocompetentes casi siempre bastará con 2 semanas si la evolución es satisfactoria. Suele recomendarse realizar cultivo de líquido cefalorraquídeo de control en los pacientes en que fue positivo antes de iniciar el tratamiento, así como hemocultivos repetidos en la bacteriemia y la endocarditis. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Gray, MJ, Freitag NE, Boor KJ. How the bacterial pathogen Listeria mo✔ nocytogenes mediates the switch from environmental Dr. Jekyll to pathogenic Mr. Hyde. Infect Immun. 2006;74:2505-12. 2. Sauders BD, Wiedman M. Ecology of Listeria species and L. monocytogenes ✔ in the natural environment. En: Ryser ET, Marth EH, editors. Listeria, listeriosis and food safety. Boca Ratón; CRC Press; 2007. p. 21-53. 3. Swaminathan B, Gerner-Smidt P. The epidemiology of human listeriosis. ✔ Microb Infect. 2007;9:1236-43. 4. Schuchat A, Lizano C, Broome CV, Swaminathan B, Kim C, Winn I. ✔ Outbreak of listeriosis associated with mineral oil. 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