DECLARATION OF AGE I, hereby represent to A

PLCB-931 12/04
PENNSYLVANIA
LIQUOR CONTROL BOARD
BUREAU OF
STORE OPERATIONS
DECLARATION OF AGE
DATE
I,
hereby represent to
A State Store or Licensee of the Pennsylvania Liquor Control Board that I am of full age and
discretion and over the age of 21 years, having been born on
19
in
This statement is made to induce said store or licensee above named to sell or otherwise furnish alcoholic beverages to the undersigned.
Serial Number of Identification Card
I UNDERSTAND THAT I AM SUBJECT TO CRIMINAL PENALTIES INCLUDING FINES, IMPRISONMENT, AND/OR LOSS OF
DRIVING PRIVILEGES FOR ANY MISREPRESENTATION HEREIN.
WITNESS:
SIGNATURE
NAME
ADDRESS
(Person Requesting Service)
ADDRESS
The PLCB reserves the right to furnish the Declaration of Age card to any appropriate law enforcement agency.
Identification Shown
Race
Code Requested
Signature Compared
Sex
Complexion
Time
Hair Color
Reason Refused
Yes
Weight
No
Height
PLCB-931 12/04
PENNSYLVANIA
LIQUOR CONTROL BOARD
NEGOCIADO DE LA
OPERACION E TIENDAS
DECLARACION DE EDAD
FECHA
Yo,
por este medio declaro a una tienda del
estado o poseedor de licencia del Pennsylvania Liquor Control Board, que tengo suficiente edad,
discresión y tengo más de 21 anos de edad, habiendo nacido en
19
en
.
Este documento fue preparado para inducir a la tienda o possedor de licencia mensionado
arriba a vender o de otra forma suplir bebidad alcohólicas al solicitante. Número de serie de
la tarjeta de identificación
YO ENTIENDO QUE ESTOY SUJETO A PENALIDADES CRIMINALES, INCLUYENDO MULTAS, PRISION Y/O PERDIDA LOS
PRIVILEGIOS DE LICENCIA DE CONDUCIR POR CUALQUIER REPRESENTACION FALSA AQUI DICTADA.
TESTIGO:
FIRMA
(Persona Solicitando el Servicio)
NOMBRE
DIRECCION
DIRECCION
PLCB se reserva el derecho de suplir esta decalaración de edad a cualquier agencia de ley apropiada.
Identintificación presentada
Raza
Código Requerido
Sexo
Firma Comparada Si
Color de tez (piel)
Hora
Color del Cabello
Razón de rehuso
Peso
No
Estatura