test de provocación con provocación con aspirina
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07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN CON ASPIRINA D Ramón Dr. R ó Rodríguez R d í Pacheco P h Servicio de Alergología Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia (España) ÍNDICE INTRODUCCIÓN TEST DE PROVOCACIÓN EN PACIENTES CON REACCIONES DE TIPO RESPIRATORIO: Test de provocación oral Test de provocación bronquial Test de provocación nasal TEST DE PROVOCACIÓN EN PACIENTES CON REACCIONES DE TIPO CUTÁNEO TEST DE PROVOCACIÓN EN PACIENTES CON REACCIONES DE TIPO ANAFILÁCTICO Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 1 07/12/2007 INTRODUCCIÓN Prevalencia de sensibilización a AAS: Las dos presentaciones más hipersensibilidad a AAS son: 0.6% a 2.5% en la p población g general 4.3% a 11% en pacientes asmáticos frecuentes de Asma/Rinosinusitis Urticaria/Angioedema La inhibición de la COX-1 por AAS disminuye la síntesis de PGE2 y desaparece la inhibición sobre la vía metabólica de la 5-lipooxigenasa, lo que produce aumento de cysLT, dando lugar a la reacción de hipersensibilidad Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com INTRODUCCIÓN El único método seguro de diagnóstico de hipersensibilidad a AAS es el test de provocación Indicaciones: Confirmación de sospecha de hipersensibilidad a AAS: Historia previa de reacción por AAS u otro AINE Sospecha de asma/rinitis inducido por aspirina (AIA/R) o urticaria/angioedema inducido por aspirina (UIA) Uso de AAS para el tratamiento de enfermedad específica ífi (p.ej. ( j antiagregación ti ió en C.Isq.) CI ) Necesidad de realizar una desensibilización a AAS Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 2 07/12/2007 INTRODUCCIÓN Gold-standard diagnóstico es provocación oral controlada con AAS Otras formas de provocación: la Bronquial Nasal El tipo de cuadro subyacente y la enfermedad de base determinan el método é a elegir, las dosis de fármaco á inicial en la provocación y la valoración de la respuesta clínica Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com INTRODUCCIÓN TIPO DE PROVOCACIÓN SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPN % ORAL 89 93 77 BRONQUIAL 77 93 64 NASAL 80 92.5 89.2 Explicaremos el procedimiento al paciente El paciente debe firmar el consentimiento informado Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 3 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN CON ASPIRINA EN PACIENTES CON REACCIONES DE TIPO RESPIRATORIO TEST DE PROVOCACIÓN ORAL CONSIDERACIONES GENERALES Bajo B j supervisión i ió médica édi y realizado li d por técnicos entrenados en el procedimiento Canalización de vía venosa y debe estar disponible equipo de RCP Condición clínica estable FEV1 >70% y > de 1.5 litros Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 4 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN ORAL CONTRAINDICACIONES Reacciones anafilácticas muy severas con AAS o con otro AINE Enfermedad severa cardiaca, digestiva, hepática o renal Infección respiratoria en las 4 semanas previas Embarazo E b Tratamiento con betabloqueantes Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com TEST DE PROVOCACIÓN ORAL FÁRMACOS QUE HAY QUE RETIRAR FÁRMACO TIEMPO DE RETIRADA β2-agonistas β g de acción corta 6-8 horas Bromuro de ipratropio 6-8 horas β2-agonistas de acción larga 24-48 horas Teofilina de acción larga 24-48 horas Bromuro de tiotropio 24-48 horas Antihistamínicos 3 días Cromoglicato 8 horas Nedocromil 24 horas ARLT Al menos 1 semana Corticoesteroides orales o tópicos: utilizar la dosis más baja posible con la que el paciente esté estable (no exceder 10 mg de prednisona oral o equivalente) Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 5 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN ORAL PROTOCOLO Se utiliza AAS en polvo administrado en cápsulas de gelatina El placebo se prepara con lactato de sacarina administrado en cápsulas de gelatinas idénticas a las que contienen aspirina La provocación se realiza en 2 días DÍA 1: PLACEBO Espirometría basal: Se elige el mejor de 3 intentos, entre estos la variabilidad debe ser <10% y el FEV1 >70% Se da 1 cápsula cada 1.5-2 horas (total 3-4 cápsulas) Medición de FEV1 cada 30 minutos: variabilidad <10% Si la variabilidad es mayor del 10% nos indica que la condición clínica es inestable y no se continúa con la provocación Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com TEST DE PROVOCACIÓN ORAL PROTOCOLO DÍA 2: ASPIRINA Espirometría basal: Se elige el mejor de 3 intentos (FEV1 >70%) Administramos dosis de AAS crecientes cada 1.5-2 horas Medimos el FEV1 cada 30 minutos y se recoge el más bajo de 3 medidas Se registra en papel semilogarítmico, en el eje de ordenadas la caída del FEV1 y en el eje de abscisas la dosis acumulada de AAS en escala logarítmica Mediante extrapolación calculamos la PD20 (dosis de AAS que hace que el FEV1 caiga un 20%) Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 6 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN ORAL PROTOCOLO DÍA 2: ASPIRINA (continuación) La prueba es positiva si: Caída del FEV1≥20% Aparecen síntomas extrabronquiales DOSIS DE ASPIRINA EN LA PROVOCACIÓN ORAL TIEMPO (horas) DOSIS CONSECUTIVA DE AAS (mg) DOSIS ACUMULADA DE AAS (mg) 7:00 10* 10 8 30 8:30 27 (17*) 27 10:00 44 71 11:30 117 188 13:00 312 500 14:30 500* 1000 Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL INTRODUCCIÓN Consideraciones generales, contraindicaciones y retirada de fármacos igual que en la provocación oral Alternativa a la provocación oral en pacientes que tengan asma bronquial inducido por aspirina Las ventajas respecto a la provocación oral son: El estudio puede estar terminado en 5 horas La sintomatología se manifiesta más rápidamente (15(15 40 minutos tras la inhalación) Las reacciones son menos intensas y revierten en menor tiempo Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 7 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL PROTOCOLO Se utiliza acetilsalicilato de lisina (Aspisol® 1 g es equivalente a AAS 500 mg) 1 g de Aspisol® en 1.4 ml de SF: Solución ó 2M 1g de Aspisol® en 2.8 ml de SF: Solución 1M 0.1 ml de la solución 1M en 0.9 ml de SF: Solución 0.1M Se administra con un Nebulizador de jet controlado con dosímetro (parámetros: flujo inspiratorio 0.5 l/s, volumen inicial 50 ml, d duración ó d de l la nebulización b l ó 0.8 s, volumen l liberado 10.3 μl) Espirometría basal: Se elige el mejor de 3 intentos, FEV1 >70% del predicho Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL PROTOCOLO Se administran 7 inhalaciones de SF Medimos FEV1 a los 10 y 20 minutos: No debe disminuir>10% FEV1 a los 20 minutos es el nivel basal postsalino Se administran dosis cada 30 minutos Se mide el FEV1 10, 20 y 30 minutos tras cada dosis y se recoge el valor más bajo de 3 medidas Se registra en papel semilogarítmico, en el eje de ordenadas la caída del FEV1 y en el eje j de abscisas la dosis acumulada de AAS en escala logarítmica Mediante extrapolación calculamos la PD20 (dosis de AAS que hace que el FEV1 caiga un 20%) Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 8 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL PROTOCOLO SOLUCIONES Y DOSIS DE ACETILSALICILATO DE LISINA CONCENTRACIÓN (M) NÚMERO DE INHALACIONES DOSIS INHALADA DE AAS (mg) DOSIS ACUMULADA DE AAS (mg) 0.1 1 0.18 0.18 0.1 2 0.36 0.54 0.1 5 0.90 1.44 0.1 13 2.34 3.78 1 4 7.20 10.98 1 9 16.20 27.18 2 11 39 60 39.60 66 78 66.78 2 32 115.20 181.98 La provocación es positiva si el FEV1 disminuye ≥20% respecto al nivel basal postsalino Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com SUPERVISIÓN DEL PACIENTE TRAS LA PROVOCACIÓN ORAL/BRONQUIAL Si el estudio es negativo: Estar en observación 1 hora FEV1 al alta ≥90% del basal Medición del PEF cada 2-3 horas. Si tiene síntomas bronquiales y descenso del PEF>20%, administrar salbutamol y contactar con médico Si el estudio es positivo: 2-4 inh salbutamol para conseguir FEV1≥90% del basal Reacción severa: corticoesteroides IV Reacción anafiláctica: adrenalina IM Dejar al paciente hospitalizado al menos 24 horas Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 9 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN NASAL INTRODUCCIÓN Se utiliza en pacientes que tengan síntomas en el tracto respiratorio alto Se puede utilizar en pacientes con asma bronquial severo FEV≥65% Contraindicaciones: las mismas que en la provocación oral y además poliposis nasal masiva perforación del tabique nasal e masiva, hiperreactividad nasal inespecífica Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com TEST DE PROVOCACIÓN NASAL FÁRMACOS QUE HAY QUE RETIRAR FÁRMACO Á TIEMPO DE RETIRADA Corticoesteroides tópicos nasales 7 días (o la dosis mínima con la que el paciente esté estable) Corticoesteroides orales 7 días (o la dosis mínima con la que el paciente esté estable) Antihistamínicos 3 días α-adrenérgicos tópicos nasales 24 horas α-adrenérgicos orales 24 horas Cromomas tópicos nasales 24 horas ARLT Al menos 1 semana Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 10 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN NASAL PROTOCOLO Se realiza con acetilsalicilato de lisina Periodo de estabilización de 30 minutos (eliminar sesgo por factores ambientales) Se miden los síntomas nasales, el flujo inspiratorio (rinomanometría anterior activa o medidor de PNIF) y el volumen nasal (rinometría acústica) cada 10 minutos durante 30 minutos, minutos para obtener un registro basal También se miden FEV1 y/o PEF para monitorizar la vía respiratoria inferior Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com TEST DE PROVOCACIÓN NASAL PROTOCOLO Se administran 80 μl de SF en cada fosa nasal Se miden sintomas nasales, nasales flujo inspiratorio nasal y volumen nasal cada 10 minutos durante 30 minutos para valorar la hiperreactividad nasal inespecífica (cambio de los parametros >20%) Se administran 80 μl de acetilsalicilato de lisina (16 mg de AAS) en cada fosa nasal Se miden síntomas, síntomas flujo inspiratorio y volumen nasal cada 10 minutos durante 2 horas Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 11 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN NASAL PROTOCOLO La reacción es positiva si: Aparecen p síntomas nasales y Reacción tardía positiva si durante las siguientes 24 horas: Descenso >25% del volumen nasal y/o Descenso >40% bilateral del flujo inspiratorio nasal y/o Descenso del FEV1 >20% PNIF <50% Variabilidad del PEF >20% Se puede instaurar tratamiento con α-adrenérgicos tópicos y/o esteroides orales En caso de resultado negativo: valorar provocación oral o bronquial Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com TEST DE PROVOCACIÓN CON ASPIRINA EN PACIENTES CON REACCIONES DE TIPO CUTÁNEO 12 07/12/2007 CONSIDERACIONES GENERALES En pacientes con urticaria crónica debe ser realizado en periodo de remisión Las recomendaciones de retirada de fármacos previa a la provocación son las mismas que para la provocación oral en pacientes con síntomas respiratorios El diagnóstico se realiza mediante una provocación oral, simple ciego, controlada con placebo Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com MONITORIZACIÓN DE LA PROVOCACIÓN ORAL Vigilar los síntomas cutáneos durante la provocación y al menos 6 horas tras la última dosis de AAS o placebo Se interrumpe la provocación si aparecen síntomas cutáneos u otros signos de hipersensibilidad a AAS Evaluación de la reacción cutánea mediante di t ell Índice Í di d Severidad de S id d de d la l Urticaria (0-6); será valorada cuando aparezcan los síntomas, a las 2, 4 y 6 horas después Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 13 07/12/2007 MONITORIZACIÓN DE LA PROVOCACIÓN ORAL ÍNDICE DE SEVERIDAD DE URTICARIA MODIFICADO PUNTUACIÓN HABONES PRURITO 0 NINGUNO NO PRESENTE 1 LEVE (<20) LEVE 2 MODERADO (20-50) MODERADO 3 INTENSO (>50 o grandes áreas confluentes) INTENSO Tratamiento con: antihistamínicos corticoesteroides orales/intravenosos adrenalina IM Medición de función pulmonar en pacientes con riesgo de desarrollar reacciones bronquiales adversas (basal, antes de cada dosis de AAS y cada 30 minutos hasta 6 horas después de la última dosis de AAS) Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com PROTOCOLO Se realiza en 2 días DÍA 1: PLACEBO 4 cápsulas Intervalo de 1.5-2 horas DÍA 2: ASPIRINA TIEMPO (horas) DOSIS CONSECUTIVA DE AAS (mg) DOSIS ACUMULADA DE AAS (mg) 71 71 10:00 117 188 11:30 312 500 13:00 500 1000 8:30 La reacción es positiva cuando se produce una reacción cutánea Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 14 07/12/2007 TEST DE PROVOCACIÓN CON ASPIRINA EN PACIENTES CON REACCIONES DE TIPO ANAFILÁCTICO CONSIDERACIONES GENERALES La aparición de una anafilaxia contraindica una nueva exposición a ese AINE u otro estructuralmente relacionado Deberemos realizar una provocación con un AINE de una familia diferente (siempre que el paciente no haya tenido reacciones de hipersensibilidad con AINEs de dos familias diferentes) Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 15 07/12/2007 RESUMEN TEST DE PROVOCACIÓN ORAL CON AAS TEST DE PROVOCACIÓN NASAL CON AAS Diagnóstico de AIA, AIA AIA/R y UIA Diagnóstico de AIA después de un test bronquial o nasal negativos si persiste la sospecha clínica Diagnóstico de RIA Diagnóstico de AIA, AIA/R en pacientes que tienen obstrucción pulmonar severa TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON AAS Diagnóstico de AIA o AIA/R Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com BIBLIOGRAFÍA E. Nizankowska-Mogilnicka et al. EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity. Allergy. 2007 Oct;62(10):1111-8. Hernández García J. Manual práctico de alergia a fármacos. 1ª ed. Murcia: Diego Marín; 2005. 51-69, 81-99 p. SEAIC. Alergia a medicamentos. 1ª ed. Madrid: Sanidad ediciones; 2005. Peláez Hernández A, Dávila González IJ et al. Tratado de Alergología tomo II. Alergología, II 1ª ed. ed Madrid: Ergon; 2007. 2007 1461 14611482 p. Dr. Rodríguez Pacheco Diciembre 2007 www.alergomurcia.com 16
