ALTA VOLUNTARIA

BAIMEN INFORMATUA / CONSENTIMIENTO INFORMADO
DEBAGOIENEKO ERAKUNDE SANITARIO INTEGRATUA
ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA ALTO DEBA
(Pazientearen identifikazio-datuak)
(Identificación del paciente)
Azken berrikuspena: 14/07
Ultima revisión: 07/14
BORONDATEZKO ALTA - PAZIENTEA
PAZIENTEA
ALTA VOLUNTARIA - PACIENTE
…………………………………………………………….
……………………………………………………………
NAN: ……………………………………………………...
DNI: ………………………………………………………
HAUXE ESKATZEN DU:
SOLICITA:
BORONDATEZKO ALTA,
ALTA arreta eskaini dion
el ALTA VOLUNTARIA en contra de la opinión del
medikuaren iritziaren aurka, eta ospitaleratuta ez
Médico que le atiende y conociendo los riesgos y
egoteak sor ditzakeen arriskuak eta kalteak
perjuicios que pueden originarse por no permanecer
ezagututa. Arrazoiak (nahi bada):
ingresado en el Hospital. Motivos (si se desea):
CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALTA VOLUNTARIA – PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE:
INFORMATUA: BORONDATEZKO ALTA - PACIENTE
BAIMEN INFORMATUA:
ESKATZAILEAREN IZEN-ABIZENAK:
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Beraz, Ospitaleak ez du inolako erantzukizunik
Por consiguiente, el Hospital queda exento de
edukiko borondatezko alta hartzeak ondoriorik
cualquier responsabilidad por las consecuencias que
sorraraziz gero.
se deriven del Alta.
Eskaeraren ordua
________________
Arrasaten, 20__(e)ko _____________aren ___(e)(a)n
Hora de solicitud
________________
En Arrasate/Mondragón, a ___ de __________de 20__
Eskatzailearen sinadura / Firma del Peticionario:
Medikuaren izen-abizenak / Nombre y apellidos del/de la Médico/a: ………………………………………………….
NAN / DNI: …………………………….
Sinadura / Firma:
Zuzendari medikoaren sinadura / Fima del Director Médico:
BAIMEN INFORMATUA:
INFORMATUA : BORONDATEZKO ALTA - PAZIENTEA
CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALTA VOLUNTARIA – PACIENTE 03/625
BAIMEN INFORMATUA / CONSENTIMIENTO INFORMADO
DEBAGOIENEKO ERAKUNDE SANITARIO INTEGRATUA
ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA ALTO DEBA
(Pazientearen identifikazio-datuak)
(Identificación del paciente)
Azken berrikuspena: 14/07
Ultima revisión: 07/14
BORONDATEZKO ALTA - ORDEZKARIA
ALTA VOLUNTARIA - ALLEGADO
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NAN: ……………………………………………………...
DNI: ………………………………………………………
ORDEZKATUAREN IZEN-ABIZENAK:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTADO:
…………………………………………………………….
……………………………………………………………
HAUXE ESKATZEN DU:
SOLICITA:
BORONDATEZKO ALTA,
ALTA arreta eskaini dion
el ALTA VOLUNTARIA en contra de la opinión del
medikuaren iritziaren aurka, eta ospitaleratuta ez
Médico que le atiende y conociendo los riesgos y
egoteak sor ditzakeen arriskuak eta kalteak
perjuicios que pueden originarse por no permanecer
ezagututa. Arrazoiak (nahi bada):
ingresado en el Hospital. Motivos (si se desea):
CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALTA VOLUNTARIA – ALLEGADO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE:
INFORMATUA: BORONDATEZKO ALTA - ORDEZKARIA
BAIMEN INFORMATUA:
ESKATZAILEAREN IZEN-ABIZENAK:
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Beraz, Ospitaleak ez du inolako erantzukizunik
Por consiguiente, el Hospital queda exento de
edukiko borondatezko alta hartzeak ondoriorik
cualquier responsabilidad por las consecuencias que
sorraraziz gero.
se deriven del Alta.
Eskaeraren ordua
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Arrasaten, 20__(e)ko _____________aren ___(e)(a)n
Hora de solicitud
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En Arrasate/Mondragón, a ___ de __________de 20__
Eskatzailearen sinadura / Firma del Peticionario:
Medikuaren izen-abizenak / Nombre y apellidos del/de la Médico/a: ………………………………………………….
NAN / DNI: …………………………….
Sinadura / Firma:
Zuzendari medikoaren sinadura / Fima del Director Médico:
BAIMEN INFORMATUA:
INFORMATUA : BORONDATEZKO ALTA - ORDEZKARIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALTA VOLUNTARIA – ALLEGADO 03/626