Gestión y responsables del pago de la prestación de incapacidad

SEGURIDAD SOCIAL
Gestión y responsables del pago de la prestación
de incapacidad temporal
DANIEL TOSCANI JIMÉNEZ, Doctor en Derecho. Profesor Titular de la Universidad de Valencia
I. INTRODUCCIÓN
El artículo 6 de la Orden de 13 de octubre de 1967, regula el pago de la I.T.,
estableciendo de forma genérica que
el mismo correrá a cargo de la Entidad
Gestora o, en su caso, Mutua o empresa autorizada para colaborar en la gestión (en este último caso si la empresa
desea colaborar voluntariamente en la
gestión de la prestación y es autorizada
para ello, por reunir los requisitos establecidos en los arts. 2.2, 4.1 y 7.1 de la
Orden de 25 de noviembre de 1966).
Lo cuál se entenderá sin perjuicio del
pago delegado del subsidio de I.T. por
las empresas, de acuerdo con los arts.
77.1 c) de la LGSS y 3.1 y 16.1 de la
Orden de 25 de noviembre de 1966.
Esto es, la llamada colaboración obligatoria, a través de la cual la empresa
anticipa a sus trabajadores el subsidio
por I.T., resarciéndose posteriormente
de la entidad gestora responsable. No
debe confundirse el pago delegado
reembolsable con el supuesto de I.T.
del 4º al 15º día por contingencias comunes, en que la prestación corre a
cargo exclusivamente de la empresa,
sin ningún tipo de reembolso.
Tan sólo aquellos empresarios que
empleen menos de diez trabajadores y
lleven más de seis meses consecutivos
pagando a alguno de ellos la prestación
de I.T., podrán trasladar la obligación
en cualquier momento al organismo
correspondiente (INSS o Mutua) para
que proceda a su pago directo (art.
16.2 de la Orden de 25 de noviembre
de 1966). Conviene recordar ahora
que la colaboración obligatoria de las
empresas mediante el pago delegado
cesará cuando finalice el periodo máxi-
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mo de I.T. con su prórroga, esto es 18
meses (D.A. 3ª de la Orden de 18 de
enero de 1966), aun cuando el trabajador se encuentre en I.T. técnica, siendo
a partir de dicho momento cuando la
Mutua o el INSS deban asumir directamente el pago de la prestación.
II. LOS EFECTOS DE LA
EXTINCIÓN DEL CONTRATO
Y EL PAGO DE LA
PRESTACIÓN I.T.
A) CUANDO
LA GESTIÓN SE LLEVA A CABO
POR LA EMPRESA EN RÉGIMEN DE COLABORACIÓN VOLUNTARIA
En este punto se plantea si la extinción del contrato de trabajo acarrea
sobre la empresa el cese en el pago
de la I.T. que viniera abonando a su
cargo, cuando sea como colaboradora
voluntaria. La jurisprudencia es clara al
desligar la vigencia del contrato de la
obligación de pago de una prestación
surgida e iniciada durante la vigencia
del mismo con cargo a la empresa como colaboradora voluntaria, que actuaría como gestora (SS.T.S. de 18 de
noviembre y 23 de diciembre de 1997,
31 de marzo, 16 de mayo, 30 de abril
y 14 de junio de 2000, 15 de mayo,
17 de septiembre y 8 de noviembre
de 2001, 17 de enero y 14 de junio
de 2002 y 4 de abril de 2005).
B) CUANDO LA GESTIÓN DE LA I.T. SE LLEVE
A CABO POR UNA MUTUA
Sin embargo, no se extiende el mismo
criterio en el supuesto de que la encargada de la gestión de la prestación sea
una Mutua. En efecto, en estos casos
se argumenta que el art. 71 del Regla-
mento de colaboración de las Mutuas
(R.D. 1993/1995, de 7 de diciembre)
habla de que los protegidos por la
gestora lo son en tanto son “empleados” de la empresa, pero no cuando
su contrato se haya extinguido.
Aún cuando se traten de procesos iniciados durante la vigencia del contrato,
pero que continúen tras su extinción,
pues a partir de dicho momento es el
INEM el que, en su caso, se hace cargo
de las cotizaciones del trabajador como
parte de la prestación por desempleo
(art. 206.1 b) y 222.1 de la LGSS) y como éstas se ingresan en el INSS es éste
el que debe hacerse cargo de la prestación (S.T.S. de 14 de junio de 2002).
Sin embargo, este argumento da por
supuesto que el trabajador pasará a
percibir la prestación por desempleo,
cuando puede no percibirla, por no
tener derecho o no solicitarla o puede
percibir el subsidio, que no contempla
la cotización por I.T.
Además, cabe recordar ahora que el
art. 7 del Proyecto de Ley para medidas en materia de Seguridad Social,
modifica el propio art. 222.1 de la
LGSS, de tal forma que ahora:
“Cuando el trabajador se encuentre
en situación de incapacidad temporal
derivada de contingencias profesionales y durante la misma se extinga su
contrato de trabajo, seguirá percibiendo la prestación por incapacidad
temporal, en cuantía igual a la que tuviera reconocida, hasta que se extinga
dicha situación, pasando entonces, en
su caso, a la situación legal de desempleo y a percibir la correspondiente
prestación por desempleo sin que,
en este caso, proceda descontar del
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período de percepción de la misma
el tiempo que hubiera permanecido
en situación de incapacidad temporal tras la extinción del contrato, o el
subsidio por desempleo.”
En consecuencia, una vez entrada en
vigor la Ley, al menos cuando la situación de I.T. que persiste, cuando se extinga el contrato, derive de contingencias profesionales, se podría cuestionar
la anterior argumentación; pues bien,
aun cuando es cierto que el beneficiario ya no es estrictamente “empleado”
de la empresa, no es menos cierto que
ahora no pasa a percibir el subsidio de
I.T. en la cuantía de la prestación por
desempleo, sino en la cuantía que tenía reconocida, ni se descuenta del periodo de percepción de desempleo el
tiempo que dure la situación de I.T. De
tal forma que ya no sería el INEM quien
se hiciera cargo de las cotizaciones del
trabajador, ni se ingresarían, por tanto,
en el INSS. Por ello no sería descabellado preguntarse si se podría seguir
manteniendo el criterio del T.S. o se
debería aplicar a partir de la entrada en
vigor de la Ley, en los procesos derivados de contingencias profesionales, la
misma doctrina que en el supuesto de
empresas colaboradoras voluntarias,
esto es, que la Mutua asimismo deberá seguir haciéndose cargo del abono
de la prestación, como gestora de la
misma.
III. RESPONSABILIDAD EN
CASO DE INCUMPLIMIENTO
EMPRESARIAL
A) RESPONSABILIDAD
DEL
INSS
En caso de insolvencia empresarial responde subsidiariamente el INSS, tanto
en los supuestos en que el pago de la
prestación corre exclusivamente a cargo de la empresa, esto es, Incapacidad
Temporal derivada de enfermedad
común y accidente no laboral, del día
4º al día 15º (S.T.S. de 15 de junio de
1988), como en los supuestos de pago
delegado y, muy especialmente, colaboración voluntaria de la empresa en la
gestión de la prestación (SS.T.S. de 14
de junio de 2000, 15 de mayo de 2001
y 2 de julio de 2003), pues, aun cuando
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Cuando el trabajador se encuentre en situación de
incapacidad temporal derivada de contingencias
profesionales y durante la misma se extinga su contrato,
seguirá percibiendo la prestación por incapacidad temporal
en el primer supuesto y en este último
caso la Ley imponga a la empresa el
pago directo de la prestación, no presupone que dicha obligación implique
la privación al beneficiario de la I.T., de
la cobertura y de las garantías accesorias a la misma para los supuestos de
incumplimiento empresarial.
cobertura por la Mutua por el juego
del principio de automaticidad, siempre que los trabajadores estuviera en
alta. En segundo lugar, ya con carácter
general, si una vez se ha hecho cargo
por anticipo la Mutua en caso de insolvencia empresarial, juega el reintegro a
cargo del INSS.
De esta forma, pese a la colaboración
de las empresas en la gestión de la
prestación, la mecánica de la misma se
mantiene en su esencia y fundamento, por tratarse de un sistema público.
Esto es, no se trata de un régimen de
autoaseguramiento, sino de la realización, aun por esta vía, del mandato
constitucional del art. 41 y del principio
de garantía de las prestaciones frente
al incumplimiento empresarial (S.T.S.
de 13 de marzo de 2000 y Circular
12/1988, de 7 de abril, del Director
General del INSS).
En el primer caso la jurisprudencia hace
responsable a la Mutua cuando ella es
la que gestiona la I.T, de la misma manera que al INSS en su caso, como se
ha visto. Cuando se trata del INSS se
fundamenta en el carácter público de
la prestación y la garantía del sistema
público, como se ha visto, pero en caso
de que la empresa hubiera optado por
una Mutua la jurisprudencia entiende
que deben aplicarse los mismos criterios, por lo que la Mutua debe hacerse
cargo de la prestación por anticipo, de
manera que se convierte en gestora a
todos los efectos y no puede desentenderse del pago de la prestación, transfiriendo la responsabilidad al INSS, pese
al incumplimiento empresarial. No sólo
respecto de la prestación a partir del
día 16º, sino también del 4º al 15º (SS.
T.S. de 24 de febrero y 2 de julio de
2003 y 26 de enero y 26 de octubre
de 2004).
B) RESPONSABILIDAD
DE LA
MUTUA
En procesos de I.T. derivados de contingencias profesionales, donde la Mutua
es la entidad colaboradora, en caso de
insolvencia empresarial, aquélla viene
obligada a anticipar la prestación de I.T.
al trabajador (arts. 126.3 de la LGSS y
61.2 del RD 1993/1995), sin perjuicio
de la facultad posterior de reintegrarse
del INSS (SS.T.S. de 12 de mayo, 13
de junio, 11 de julio y 21 y 27 de diciembre de 1994 y 16 de junio, 28 de
julio, 28 de septiembre y 11 y 30 de
diciembre de 1995). No obstante, la
extensión de la gestión de las Mutuas
de las prestaciones de I.T., también en
el caso de contingencias comunes, ha
planteado, dada la escueta regulación
de la materia, las responsabilidades de
las Mutuas en caso de incumplimiento
empresarial. La cuestión se ha centrado
en primer lugar en si el incumplimiento
por parte de la empresa de abonar la
I.T. desde el 4º al 15º día da lugar a la
No obstante, pese a la obligación de
hacerse cargo de la prestación por anticipo, la Mutua no puede reintegrarse
del INSS como en los riesgos profesionales, al no preverse mecanismo de
reaseguro para contingencias comunes, ni norma alguna que contemple
tal supuesto (S.T.S. de 16 de febrero
de 2005).
III. LA ASUNCIÓN POR LA
MUTUA DE PROCESOS
ANTERIORES DE I.T.
Otra cuestión es la gestión de la I.T.
de procesos anteriores ya existentes al
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hacerse cargo la Mutua del aseguramiento. Se trata de si la Mutua debe
hacerse cargo de procesos de I.T. iniciados con anterioridad y con los que
se encuentra la Mutua al cambiar la
empresa la opción por una Mutua,
bien lo gestionara el INSS o bien otra
Mutua con anterioridad. En estos supuestos el Tribunal Supremo (SS.T.S.
de 28 de octubre de 2002 y 25 de junio y 23 de septiembre de 2003) estima que la nueva Mutua debe hacerse
cargo de tales procesos, pues los arts.
69 a 71 del Reglamento de colaboración (R.D. 1993/1995, de 7 de diciembre) les obligaría a sumir la protección
de todos los trabajadores sin distinguir si están en activo o en I.T., por
el principio de unidad de la gestión.
Es cierto que de esta forma deberán
Pese a la obligación de hacerse cargo de la prestación por
anticipo la Mutua no puede reintegrarse del INSS al no preveerse
mecanismo de reaseguro para contingencias comunes
abonar prestaciones por las cuales no
han recibido cuotas y ello perjudica a la
nueva Mutua, pero en otras ocasiones,
en sentido contrario, también le puede
beneficiar cuando la empresa cambia
de Mutua y ésta deja de abonarlas, por
lo que el modelo de reparto no puede
ser entendido de manera tan estrecha,
sino más amplia.
De otro modo se desincentivaría a
la Mutua nueva de realizar el control, gestión y seguimiento de estos
procesos de I.T., en relación con el
R.D. 575/1997. La regla general se
encontraría, por tanto, en el art. 4.1
del R.D. 575/1997, que modifica el
Reglamento de colaboración y según el cual las Mutuas o entidades
gestoras ejercen el control y seguimiento de la prestación económica
de I.T. objeto de cobertura “a partir
del momento en que corresponda a
aquéllas asumir la gestión del gasto
de la prestación económica de la I.T.”
Finalmente, se podría resumir de forma esquemática los responsables del
pago de la prestación de I.T., en los
distintos supuestos examinados, de la
siguiente manera:
CUADRO DE INCAPACIDAD TEMPORAL Y EXTINCIÓN DE CONTRATO POR BAJA
a) Incapacidad temporal derivada de accidente laboral o enfermedad profesional:
• Responsable del subsidio: Mutua, INSS o empresa colaboradora de forma voluntaria. En este último caso, en supuesto de insolvencia empresarial, responde subidiariamente el INSS (SS.T.S. de 14 de junio de 2000, 15 de mayo de 2001 y 2 de julio de 2003) o la Mutua, pudiendo esta
última, sin embargo, reintegrarse del INSS (28 de septiembre y 11 y 30 de diciembre de 1995).
• Sin perjuicio del pago delegado de la empresa, que deducirá lo que haya abonado o anticipado a su trabajador, en concepto de subsidio por
I.T., de la liquidación de cuotas a la Seguridad Social del mes correspondiente. La colaboración obligatoria finaliza con el transcurso del plazo
máximo de la situación de I.T. (18 meses), pasando entonces la Mutua o el INSS a hacerse cargo del pago directo de la prestación (D.A. 3ª de
la Orden de 18 de enero de 1966).
b) Incapacidad temporal derivada de enfermedad común y accidente no laboral.
• Del día 1º al 3º de la baja no existe cobertura de la Seguridad Social. Pudiendo haberse fijado, no obstante, bien por convenio colectivo, bien
por condición más beneficiosa en el contrato individual, el pago de un complemento.
• Del día 4º al 15º de la baja el responsable exclusivo del pago del subsidio por I.T. es el propio empresario. Sin embargo, en los casos de
incumplimiento empresarial en el abono de la prestación, la Entidad Gestora viene obligada a asumir su responsabilidad subsidiaria y abonar
la prestación al trabajador, sin perjuicio de que se subrogue en los derechos del beneficiario (SS.T.S. de 15 de junio de 1998 y 14 de junio de
2000). Así como la Mutua, en los casos en que la empresa hubiera optado por cubrir las contingencias comunes a través de una MATEP, pero
sin posibilidad de reintegrarse del INSS (SS.T.S. de 24 de febrero y 2 de julio de 2003 y 26 de enero y 26 de octubre de 2004).
• Del día 16º en adelante responsable del subsidio: el INSS, la Mutua en los casos de opción de aseguramiento por dicha entidad o la empresa
en los supuestos de colaboración voluntaria.
• Sin perjuicio del pago delegado de la empresa y la responsabilidad subsidiaria del INSS o la Mutua en caso de incumplimiento empresarial, en
los términos que hemos descrito con anterioridad. Con la única diferencia de que la MATEP no puede reintegrarse del INSS como en los casos
de riesgos profesionales (S.T.S. de 16 de febrero de 2005).
c) Extinción del contrato estando de baja
• En los casos de colaboración voluntaria de la empresa en la gestión de la prestación, esta última sigue siendo responsable del pago de la prestación aun cuando el contrato de trabajo del trabajador correspondiente se extinga por cualquier causa (S.T.S. de 14 de febrero de 1992).
• No así cuando la gestora de la prestación es una Mutua, pasando en dicho caso a hacerse cargo de la prestación el INSS (S.T.S. de 14 de junio
de 2002).
d) Cambio de entidad colaboradora
• La Mutua debe hacerse cargo de procesos de I.T. iniciados con anterioridad y con los que se encuentra al cambiar la empresa de entidad
colaboradora (SS.T.S. de 28 de octubre de 2002 y 25 de junio y 23 de septiembre de 2003).
FUENTE > Daniel Tocani, 2007
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